병의원·약국 실사활용 부당청구지표 개발

• 공단, 연말까지 지표검증 작업...지급건수 10% 색출

국민건강보험공단이 자체적으로 전국 6만7천여 요양기관별 진료내역에 대한 상시 감시가 가능한 부당청구 진료지표 개발을 추진한다.

특히 공단이 개발을 추진 중인 통계프로그램 SAS의 ‘이마이너’ 기법은 현재 심평원이 활용하고 있는 ‘데이터마이닝’ 기법의 초기 단계로 실사업무 선정의 판단자료를 생성하게 된다.

13일 공단에 따르면 전국 병의원과 약국 등의 진료내역을 기관당, 지역별 등 구체적으로 분석, 요양기관 현지조사를 입체적으로 진행할 수 있는 프로그램을 개발하고 있는 것으로 드러났다.

이를 위해 공단은 지난달부터 부당청구지표 도출작업을 시작해 조사결과 지속적으로 지표의 정합성 검증과 보완 작업에 들어간다는 계획이다.

또 도출된 지표 상위기관 지사당 1개기관을 선정, 각 차수별 10만건에 대한 시범사업을 하반기 3회에 걸쳐 실시할 예정이다.

이 같은 수치라면 연간 6억3천만건에 이르는 지급건수의 약 9-12% 정도에 해당하는 진료건수에 대한 검증작업이 가능하게 된다.

공단 관계자는 “아직 공단이 데이터마이닝을 구입한 것은 아니다”며 “그 전 단계인 이마이너를 활용해 앞으로 부당지표뿐 아니라 지사평가, 징수 및 가입자지원사업까지 활용할 계획이다”고 밝혔다.

또 다른 관계자도 “실사와 확인절차를 거쳐 결과분석을 통해 지표의 항목수를 확대 검토하고 있는 것으로 안다”며 “시스템이 구축되면 병의원과 약국 등의 대응에도 연동해 추적할 수 있어 부당청구 적중률이 높아질 것이다”고 말했다.

일례로 지난해 심평원이 구축한 데이터마이닝 기법은 부당 가능성이 높은 상위 10%의 병의원 적발율이 80.4%에 달하는 등 적중률이 높은 것으로 자체 평가된 바 있다.

개발업무에 참여하고 있는 한 관계자는 “전수통계를 하다보니 의료계와 마찰이 잦아 부당개연성을 쉽게 찾아낼 수 있는 지표개발에 나선 단계”라며 “아직 계획 단계일 뿐이고 이를 공단의 실사업무을 위해 개발하는 것은 아니다”고 확대해석을 경계했다.