2025년 10월부터 약국 실손 대행청구…행정부담 가시화

• "실익 전무, 행정부담만 늘어나" 의약단체 반발 계속될 듯
• 보험업법 개정안 14년 만에 국회 본회의 통과
• 소비자 요청시 진료·약제비계산서·영수증·세부내역서 등 전송

[데일리팜=강혜경 기자] 2년 뒤인 2025년 10월부터 소비자가 요청하는 경우 약국이 보험금 청구에 필요한 약제비 계산서와 영수증, 세부 내역서 등을 보험회사에 전송해야 한다.

소비자가 요청하면 병의원과 약국 등 요양기관에서 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하도록 하는 보험업법 개정안이 어제(6일) 국회 본회의를 통과했기 때문이다. 국민권익위원회에서 실손보험 청구전산화가 이뤄지도록 제도개선을 권고한 지 14년만이다.

약국의 행정부담 증가는 가시화될 것으로 보인다. 현재도 조제건수와 고가약이 많아 상대적으로 약제비가 높은 대학병원은 물론, 길게는 수년치의 약제비 영수증을 재출력 해주는 동네약국들의 부담이 적지 않기 때문이다.

금융위원회는 실손보험 가입자는 2022년 말 기준 약 4000만명이고, 연간 1억건 이상의 보험금 청구가 발생 중이지만 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출해야 하는 등 청구 절차가 복잡함에 따라 청구를 포기한 금액이 연간 3000억원 내외에 달하는 등 국민 불편이 지속되고 있다고 밝혔다.

현재 실손보험금을 청구하려면 대부분의 병원이나 약국을 직접 찾아 종이 서류를 발급받고 보험설계사나 보험사 애플리케이션 등을 통해 해당 서류를 제출해야 한다는 것.

금융위는 실손보험 청구절차 전산화를 위한 보험업법 개정을 추진하면서 보건복지부 등 관계기관과 긴밀히 협업해 의료·보험업계 등 이해관계자와 지속 협의를 진행하는 등 다각적으로 노력해 온 결과 6월 15일 국회정무위원회와 9월 21일 법제사법위원회를 거쳐 10월 6일 본회의를 통과하게 됐다는 설명이다.

금융위는 "앞으로는 소비자가 청구 서류를 일일이 발급받아 보험회사에 제출하는 대신 소비자가 요청시 병·의원, 약국은 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사에 전송할 수 있게 돼 청구 절차가 대폭 편리해진다"며 "특히 복잡한 병원비 청구절차로 인해 어려움을 겪던 노년층 및 취약계층의 경우 보다 편리하게 병원 진료 후 실손보험금 청구를 할 수 있어 의료비 부담을 경감하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대된다"고 설명했다.

청구전산화를 위한 시스템 구축과 운영의무는 보험회사에 부여하고, 시스템 구축 비용도 보험회사가 부담하도록 규정했다.

국회 본회의를 통과한 보험업법 개정안은 정부의 법률 공포 절차를 거쳐 1년 후 시행하되, 의료법상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 약사법상 약국의 경우 2년 후 시행될 예정이다.

상대적으로 규모가 작아 청구 전산 관련 시스템 준비에 시간이 소요되는 점 등을 감안한 데 따른 것이다.

다만 의원과 약국의 반발이 이어지는 데다, 요양기관의 수용성 역시 높지 않은 상황이다. 개인정보보호라는 것이 대의 명분이지만 현장에서 아무런 실익도 없이 행정부담이 늘어날 수 있기 때문이다. 병의원과 약국에 대한 보상책은 전혀 없는 데다 실손의료보험이 고객과 민영보험사의 법률 관계에 관한 사항임에도 보험계약의 당사자가 아닌 요양기관에 청구 대행의무를 부과하는 것은 부당하다는 주장도 나온다.

공적보험이 아닌 민영보험사 업무를 의원과 약국이 아무런 보상 없이 대행할 이유가 없다는 지적이다.

법안 심사과정에서 정무위원회 전문위원실 역시 "실손 의료보험금 청구는 가입이 강제되는 국민건강보험, 국민연금, 자동차손해배상 보장법에 따른 책임보험이나 연말정산과 같은 공적 제도가 아닌 민간보험사의 사적 계약에 관한 사항이라는 점을 고려해야 한다"며 "요양기관에 본연의 업무와 직접적인 관련이 없는 민간보험계약 관련 사항에 법적 의무를 부과하는 것은 부당하다고 인식될 수 있다"는 지적이 나오기도 했다.

한 약사는 "현재도 1~2년 전 영수증을 떼 달라는 환자들이 시시때때로 오는 상황에서, 약국이 사실상 무상봉사식으로 영수증 발급을 하고 있는데 아무런 인센티브 없이 수시로 환자들의 전송 요청을 수용할 경우 부담이 증가할 것으로 전망된다"고 말했다.

환자가 직접 약국을 방문하지 않고 전화통화 등으로 전송을 요구하는 경우 복약 중이나 업무 중 부하가 생길 수 있다는 지적이다.

대한약사회와 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한병원협회도 지난달 13일 국회 앞에서 공동 집회를 열고 보험업법 통과 시 전송거부운동 등 보이콧과 위헌소송을 불사하겠다는 의지를 표명하기도 했다.

한편 금융위는 "앞으로 실손 청구전산화를 위한 하위법령 개정, 의료·보험공동위원회 구성·운영방안 마련, 관련 시스템 구축 등을 차질 없이 준비해 나갈 예정"이라며 "그 과정에서 보건복지부, 의료계, 보험업계, 소비자단체 등과 지속 소통함으로써 청구전산화 서비스가 원활하게 구축되고 소비자가 편리하게 이용할 수 있도록 추진해 나갈 계획"이라고 덧붙였다.