공단-심평원, 진료비 확인업무 중복 논란

• 공단 접수분 12%만 심평원 이첩…공단 "국민편의 차원"

최근 언론보도를 통해 국민적 관심이 폭발적으로 높아진 진료비 확인신청이 건강보험공단과 건강보험심사평가원에서 동시 운영되면서 업무가 중복되는 것이 아니냐는 지적이 제기되고 있다.

양 기관이 유사한 제도를 동시에 운영하면서 신청인이 공단 접수분이 심평원으로 이첩되면서 시일을 소요하거나 공단에 민원을 접수한 후 다시 심평원에 진료비 확인신청을 제기하는 등의 사례가 발생하는 것으로 알려졌다.

1일 공단과 심평원에 따르면 공단은 '진료비 적정확인 민원', 심평원은 '진료비 확인신청'이라는 명칭으로 요양기관이 환자에게 청구한 진료비가 적정한지 여부를 확인할 수 있는 제도가 마련돼 있다.

공단은 진료비 적정확인 민원이 접수되면 요양급여기준 등에 대한 검토를 통해 적정청구 여부를 확인할 수 있는 사안만을 처리하고 의학적 판단이 요구되는 민원에 대해서는 심평원으로 이첩하고 있다.

지난해의 경우 3분기를 기준으로 공단에 접수된 진료비 적정확인 민원은 총 2만1533건으로 이 가운데 12.1%인 2615건이 의학적인 세부 검토가 필요하다는 판단에 따라 심평원으로 이첩됐다.

하지만 민원인들의 입장에서는 진료비 적정확인이 두 기관을 거치면서 일정한 처리기간을 소요, 신속한 환급을 저해할 수 있다는 지적이 나오고 있다.

특히 공단이 내부적으로 심평원 이첩건을 줄이고 자체 처리를 강화하는 방향으로 업무를 설정하면서 정작 심평원으로 이첩돼 적절한 의학적 판단이 내려져야 할 사안들이 제대로 검토되지 못하는 것이 아니냐는 우려도 제기되고 있는 실정이다.

실제로 공단이 진료비 확인민원에 대한 자체 처리를 강화하면서 환급 여부를 결정하는 시간이 길어지거나 공단의 민원처리 결과에 만족하지 못한 일부 국민들이 심평원에 다시 진료비 적정여부 확인을 요청하고 있다는 것이 관련 기관의 설명이다.

공단 역시 자체 진단을 통해 진료비 확인민원에 대한 문제점으로 잦은 업무담당자 변경으로 인한 업무추진 효율성 감소, 업무처리 미숙에 따른 공단 위상 추락 등을 꼽고 있는 실정이다.

과거 복지부가 행정지침을 통해 심평원의 업무 근거를 건강보험법 43조2, 공단 업무를 동법 52조로 명확히 한 것도 이러한 중복을 막기 위한 조치였다.

하지만 공단은 진료비 적정확민을 담당하는 직원들의 전문성을 지속적으로 강화하고 있으며 전국 각 지사별로 민원을 접수할 수 있다는 점에서 국민의 접근성을 높이는 긍정적 측면을 무시해서는 안된다는 입장이다. 양 기관이 유사한 업무를 수행하고 있지만 최근 심평원에 진료비 확인민원이 폭주하는 상황을 고려한다면 급여기준 등에 대한 검토만으로 처리가 가능한 민원은 공단으로 접수하는 것이 바림직한 것도 사실이다.

공단 관계자는 "현재도 공단이 처리할 수 없는 민원은 심평원으로 즉시 이첩하고 있는 상황"이라며 "유사한 업무가 수행되고 있지만 국민의 접근성을 고려한다면 공단이 더욱 유리할 수 있다"고 강조했다.