공단, 제약사 직원 진료 많은 기관 예의주시

• 진료내역 통보 대상 포함…1분기 부당금액 2억9311만원

건강보험공단이 제약사 직원 및 세대원의 진료 빈도가 높은 병·의원 및 약국 등을 진료내역통보 대상에 포함시키는 등 본격적인 관리에 나섰다. RN

이는 지난해 12월 복지부 특별현지조사 과정에서 제약사 영업사원과 의원, 약국이 담합해 급여비를 허위로 청구한 사실이 적발되는 등 허위·부당청구에 대한 개연성이 높다는 판단에 따른 것이다.

28일 공단의 ‘진료내역 통보 운영 및 처리현황’에 따르면 올해 1분기 총 4522개 요양기관, 45만4441건에 대한 대한 진료내역 통보를 실시한 결과 2만2526건의 진료에서 2억9311만원의 부당금액이 확인된 것으로 나타났다.

1분기 동안 공단은 요양기관 종별로 의원 2319곳, 치과의원 1081곳, 약국 286곳을 비롯해 병원급 23곳, 치과병원 13곳, 한방기관 800곳에서 진료를 받은 수진자를 대상으로 진료내역 통보를 실시했다.

특히 공단은 이번 진료내역 통보 대상 요양기관 선정에서 지난해 11월 급여비 지급분을 기준으로 제약사 직원 및 세대원에 대한 진료 빈도가 높은 요양기관을 새롭게 통보대상에 포함시켰다.

지난 2월 복지부의 발표로 제약사 직원과 거래처 의·약사가 담합하는 사례가 드러난 것을 계기로 제약사 직원과 요양기관이 유착해 급여비를 허위·부당청구하는 사태를 적발, 관리하겠다는 것이다.

실제로 지난해 12월 복지부는 특별현지조사를 통해 D제약사 영업사원 J씨 등 2명이 자사 제품의 판매실적을 높이기 위해 거래처 의·약사에게 주민번호를 제공해 허위 처방전을 발행토록 하는 등 1억7000만원의 부정청구 사실을 적발한 바 있다.

현재 공단은 제약사 직원 진료와 함께 ▲비급여 성장클리닉 ▲특정 연령대 진료(6~13세) ▲요양기관 간 연광성 진료 ▲동일 세대원 청구 ▲생활권 외 진료 ▲공휴일 진료 등도 진료내역 통보 대상 선정기준으로 삼고 있다.

공단 관계자는 "진료내역 통보는 기존 실시결과에서 부당금액 점유율이 높은 사례가 선정된다"며 "제약사 직원과 의·약사의 결탁이 사회적 문제가 됐던 만큼 진료내역 통보 대상에 이를 포함시켰다”고 강조했다.

이 관계자는 "대상으로 선정된 병·의원 및 약국의 수진자를 대상으로 진료내역을 통보해 일부 제약사 직원과 의·약사의 담합 등 실제 진료·조제 여부를 확인할 수 있을 것"이라고 말했다.