처방-조제 불일치 약국, 상반기에 5억 환수

• 월 평균 1178곳서 발생…전체 불일치 94%, 병의원 책임

약국에서 의료기관의 처방과는 다른 조제내역을 청구하다 환수된 금액이 올 상반기에만 4억9694만원에 이르는 것으로 드러났다.

8일 건강보험심사평가원이 올 상반기 동안 처방·조제내역 불일치 점검을 실시한 결과에 따르면 약국 7073곳(중복기관 포함)에서 7892건의 처방·조제 불일치가 발생해 4억9694만원이 환수된 것으로 나타났다.

이번 사후관리는 지난해 3월부터 8월까지 약국 심사결정분을 대상으로 의료기관의 처방과 조제내역이 다른 건 가운데 조제내역이 처방내역보다 3만원 이상 많은 청구건을 중심으로 실시된 것이다.

유형별로는 기타 사유를 제외하고 일투, 총투 청구착오가 약국의 처방·조제내역 불일치 발생에 가장 큰 영향을 미쳐 6개월 동안 일투 착오의 경우 2041건(환수금액 1억1063만원), 총투 착오는 1605건(1억6680만원) 등이 발생했다.

또한 비급여나 100/100 본인부담 약제를 급여청구한 건도 1494건이 발생해 7844만원이 환수됐으며 처방된 약제와 다른 약을 청구한 사례도 429건, 환수금액 1833만원 등에 이르렀다.

다만 심평원은 전체 처방·조제내역 불일치건 가운데 약국에 책임이 있는 건은 전체의 5.7%에 불과해 상당부분의 처방·조제 불일치가 의료기관의 청구착오 등에 따른 것으로 판단하고 있다.

실제로 약국 책임으로 확인된 처방·조제내역 불일치건은 7892건이었지만 지난해 3월부터 8월까지 발생한 전체 처방·조제내역 불일치는 무려 13만7677건, 점검 대상 금액으로는 137억7409만원까지 치솟고 있는 상황이다.

전체 처방·조제내역 불일치건 가운데 건수로는 5.7%, 금액으로는 3.6%만이 약국의 책임으로 불일치가 발생하는 것이며 이외에는 대부분이 의료기관의 청구착오로 처방과 조제내역이 일치하지 않는 현상이 발생한다는 것이다.

의료기관에서 주로 발생하는 청구착오 유형은 ▲삭제약제 코드 청구 ▲약제코드 착오 청구 ▲일투, 총투 착오(파스, 점안액, 연고 등 포장단위 약제) ▲일부약제 청구누락 등이다.

이에 심평원도 올해부터는 약국이 아닌 의료기관을 중심으로 처방·조제내역 불일치를 점검할 수 있는 전산 프로그램을 개발 중에 있으며 늦어도 내년부터는 본격적인 적용이 가능할 예정이다.

심평원 관계자는 "현재는 약국을 중심으로 처방·조제내역 점검을 시행하면서 약국의 약제비만 환수하고 있다"면서도 "그러나 의료기관을 대상으로 한 계도가 절실하다는 점에서 현재 의료기관을 중심으로 불일치 내역을 점검할 수 있는 프로그램을 개발 중에 있다"고 설명했다.