심평원, 의·약사-영업사원 담합 예의주시

• 급여조사실 김정자 부장, 허위·부당청구 주요 사례 소개

건강보험심사평가원(원장 송재성)이 의·약사와 제약회사 영업사원이 담합한 가짜 환자 만들기를 부당청구의 주요 사례로 꼽고 있는 것으로 확인됐다.

최근 서울특별시의사회가 개최한 ‘2008년 보험분야 연수교육 강의’에서 심평원 급여조사실 김정자 부장은 의료기관 및 약국에서 빈번하게 적발되는 허위·부당청구의 유형을 소개하고 요양기관들의 주의를 촉구했다.

특히 김 부장은 의·약사가 제약회사 직원이 제공하는 친인척 및 지인들의 인적사항을 이용해 허위로 급여비를 청구하는 사례를 대표적인 허위·부당청구의 사례로 꼽았다.

제약사 영업사원이 실적을 높이기 위해 친인척이나 지인들의 인적사항을 의료기관이 약국에 제공해 실제 진료사실 없이 진찰료·조제료를 허위로 청구하거나 영업사원이 약제를 수령해 주변인들에게 나눠주는 수법이 적발되고 있다는 것이다.

실제로 공단은 최근 무좀약 처방·조제내역에 대한 2차 진료내역 통보를 통해 제약사 직원과 담합해 허위·부당청구를 한 의원, 약국 43곳을 적발해 복지부에 현지조사를 의뢰했다.

김 부장은 "제약사 직원들과 담한 가짜환자 만들기가 적발될 경우 의료기관은 진찰료 허위청구, 약국은 약제비 부당청구로 각각 허위·부당청구 금액에 대한 환수 및 행정처분이 내려진다"고 강조했다.

이와 함께 김 부장은 의료기관과 약국이 자체적인 담합을 통한 가짜 환자 만들기도 현지조사를 통해 적발되는 사례도 허위·부당청구의 주요 사례 가운데 하나로 제시했다.

실제로 A의원과 B약국은 A의원 수진자에게 약품을 처방·조제한 후 B약국이 건강보험증에 등록된 수진자의 가족명단을 원거리에 있는 다른 의료기관에 제공해 부정청구를 가능토록 한 사실이 현지조사를 통해 적발된 바 있다.

또한 K의원과 E의원은 양측의 대표자들이 요일별로 교대로 진료를 받는 수법으로 급여비를 청구하다 현지조사를 통해 적발, 진료비 및 원외처방약제비가 모두 환수됐으며 행정처분도 내렸다.