10만원 미만 진료·약제, 포괄수가로 묶인다

• 심평원 "DRG 전면 개편"…내년 4월 공단일산병원 시범사업

대형병원의 참여가 갈수록 줄어드는 등 도입 이후 실효성 의문에 시달려야 했던 포괄수가제( DRG: Diagnosis Ralated Group)에 대한 개편작업이 드디어 그 모습을 드러냈다. RN

12일 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 오전 9시 30분 서울교육문화회관에서 ' 포괄수가제 개선 및 확대를 위한 워크숍'을 통해 건강보험공단 일산병원에 도입될 신 포괄수가제 모형을 공개할 예정이다.

심평원, '유명무실' 포괄수가제 확 뜯어 고친다

심평원이 새롭게 개발한 포괄수가제와 기존 포괄수가제의 가장 큰 차이는 기존 제도가 입원일수에 관계없이 정액수가를 적용하던 모형인데 반해 질병군별 입원일수에 따라 포괄수가와 행위별 수가를 병행하는데 있다.

지난 2002년부터 7개 질병군을 대상으로 시행되고 있는 현행 포괄수가제는 충수절제술(맹장수술) 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질환을 유사한 질병군으로 분류해 입원일수나 행위별 비용과 무관하게 미리 정해진 평균비용만을 지불하는 방식이다.

기존 포괄수가제가 입원일수에 관계없이 지정 질병군에서는 동일한 정액수가를 적용하는 것이라면 신 포괄수가제는 입원일수를 기준으로 기준 일수 미만인 환자는 종전처럼 행위별 수가를 적용하고 입원일수에 해당하는 환자에 대해서만 포괄수가를 적용하는 것이다.

기준 입원일수를 초과하는 환자에 대해서는 기준 일수까지는 포괄수가를 적용하고 이를 초과하는 시점부터는 다시 행위별 수가를 적용한다는 것이 심평원의 복안이다.

특히 포괄수가를 적용받는 진료에 대해서도 10만원을 기준으로 수술을 제외한 거의 대부분의 진료행위, 약제, 치료재료, 비급여, 전액본인부담액은 정액수가에 포함되고 10만 이상인 행위는 포괄수가에서 배제토록 했다.

즉, A질병군이 포괄수가제 적용을 받게 될 경우 A질병을 치료하기 위한 10만원 미만의 모든 진료행위, 약제, 비급여 등은 포괄수가로 묶이고 10만원을 초과한 행위는 기존 행위별 수가를 적용받는다는 것이다.

포괄수가제 적용에서 제외되는 10만원 이상의 진료행위, 약제, 치료재료 등에 대해서도 행위별 수가를 전면 적용하지 않고 20%는 포괄수가로 포함시키고 80%만을 인정한다는 것이 심평원의 설명이다.

이 밖에도 자체 비급여 항목, 초음파 추후검사, 부인과 초음파검사, CT, 정신과적 응급처치 등은 10만원 기준과 무관하게 신 포괄수가제 적용을 받게 될 예정이다.

이는 기존 포괄수가제가 의사들의 수용성을 배제한 채 진행됐다는 비판을 극복하기 위한 것으로 의료진에게는 포괄수가와 행위별을 병행해 포괄수가에 대한 유인 동기 부여, 환자들에게는 사실상의 급여확대라는 '두 마리 토끼'를 동시에 잡기 위한 선택으로 풀이된다.

다만 심평원이 개발한 신 포괄수가제에서는 금액과 무관하게 미용목적 시술, 예방적 시술, 치괍보철·교정, 상급병실료 차액 등의 비급여와 식대 및 통증자가조절법, 가정간호 교통비 등 전액본인부담 항목은 제외될 예정이다.

혈관조영술 등 의사 행위 성격의 항목, 의료 질 관련 항목, 투여빈도가 극히 적은 약제 등도 신 포괄수가제 적용을 받지는 않을 전망이다.

행위 68.9%-약제 94.7%, 신 포괄수가제 적용 예상

포괄수가제 모형의 세분화 외에도 심평원은 공산 일산병원에 적용될 포괄수가제 해당 질병군도 현재의 7개에서 과목별로 소아청소년과 최대 4개 등 20개까지 대폭 확대해 적용하는 방안을 개발하고 있다.

더욱이 심평원은 시범사업이 성공적으로 이뤄질 경우 최대 70여개 질병군까지 포괄수가제 적용 대상을 확대한다는 방침이다.

포괄수가제 모형변화 및 대상 질병군 확대가 시행될 경우 공단 일산병원을 기준으로 전체 1만1878개 행위 가운데 68.9%인 8181개 행위가 새롭게 개편되는 포괄수가제 적용을 받게 될 것으로 보인다.

약제의 경우 전체 6016품목 가운데 94.7%의 비중을 차지하는 5696품목, 치료재료는 5835품목 가운데 74.4%인 4342품목이 신 포괄수가제에 포함될 것으로 예상된다.

심평원 관계자는 "시범사업으로 공단 일산병원에서 실시될 신 포괄수가제는 형태 뿐만 아니라 대상 질병군도 대폭 확대시킨 것"이라며 "현재 1년차 사업을 위해 포괄수가제가 적용될 20개 질병군을 선정하고 있다"고 말했다.

내년 2월 모형 확정-4월 공단 일산병원 본격 적용

현재 심평원은 내년 1월까지 최종 수가 검증, 본인부담률 검토, 수가조정방법 등 새롭게 적용될 신 포괄수가제(안)을 마련하고 의약단체 간담회를 통해 이를 최종 소개한다는 계획이다.

2월에는 질병군별 포괄수가 및 본인부담 수준의 적정성 검토, 청구·심사·지급체계의 문제점을 보완하는 작업을 거친 후 오는 4월부터는 공단 일산병원을 중심으로 본격적인 시범사업에 들어갈 예정이다.

시범사업이 실시된 이후에는 4월부터 신 포괄수가제 적용 대상 질병군에 대한 확대를 추진, 40개 질병군을 새롭게 개발한다는 방침이다.