이런 의원·약국이 현지조사 대상 선정된다

• 복지부·심평원, 관련자료 배포…부당청구 유형 등 수록

가끔 병·의원과 약국에서 정부의 현지조사 문제로 신경을 곤두세우는 경우가 있다.

그렇다면, 어떤 요양기관이 현지조사 대상으로 선정되는 것일까.

복지부와 심평원은 지난 13일 배포한 ‘현지조사의 이해’라는 자료를 통해 현지조사대상 선정과정과 부당청구 유형 등에 대해 자세히 설명했다.

우선 현지조사는 정기현지조사와 기획현지조사, 이행실태조사로 나눌 수 있다.

정기현지조사의 경우 자율시정통보 미시정 기관, 부당청구상시감지시스템, 본인부담과다 다발생기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 통상적인 조사를 말한다.

기획현지조사는 건강보험제도 운영상 또는 사회적 문제가 제기된 분야에 대해 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 실시하는 조사이며, 조사의 공정성과 객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획현지조사선정위원회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등을 심의하는 절차를 거친다.

끝으로 이행실태조사는 건강보험 업무정지처분 기간 중 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 우해 실시하는 조사이다.

이 과정에서 심평원은 요양급여비용심사 및 평가 결과 부당청구 개연성이 높은 기관과 자료 미제출기관 등에 대해 복지부에 현지조사를 요청하게 된다.

건강보험공단은 진료내역신고 및 수진자 조회 결과 부당청구 개연성이 높은 기관과 자료요구시 미제출기관, 내부종사자 공익신고 기관 등에 대해 복지부에 현지조사를 상신한다.

복지부는 이밖에 국민권익위원회와 검찰 등에 확인 혹은 인지된 부당청구 혐의 기관에 대해서도 조사대상으로 선정하게 된다.

이같은 현지조사는 심평원과 건보공단 인력을 지원받아 진행하며, 조사결과를 바탕으로 정산심사(부당금액 집계) 및 행정처분 내역 산출 등의 과정을 거쳐 건보법상 업무정지(1년 이내) 또는 과징금 부과(부당금액의 2∼5배) 처분을 하게 된다.

현지조사의 주요 내용은 대부분 부당 및 허위청구와 관련돼 있으며, 구체적으로는 ▲입·내원(내방) 일수의 증일 및 허위청구 ▲실제 진료 및 투약하지 않은 행위에 대한 요양급여비용 청구 ▲비급여대상을 요양급여비용으로 이중청구 ▲무자격자가 실시한 진료비 및 약제비 청구 ▲의약분업 위반 ▲의약품 등 대체·초과청구 ▲미근무 의료인력에 따른 요양급여비용 부당청구 ▲본인부담금 과다징수 등이 여기에 해당한다.

복지부는 “현지조사를 통해 요양기관의 건정한 청구풍토 조성과 적정진료를 유도해 건강보험 가입자 및 건전한 의료공급자를 보호하고 불필요한 재정누수를 방지하기 위한 것”이라고 부연했다.

한편 대한약사회는 이같은 내용의 자료를 각 시도약사회에 발송하고 관련 업무에 참고하라고 당부했다.