'포괄수가+행위별수가' 혼합형 실효성 논란

• 공단, 새 지불제도 모형 토론…재정절감-행정편익 '이견'

일부 중증 질환군에 한해 적용중인 포괄수가제 적용 대상을 전체 입원환자로 확대, 행위별 수가제와 혼합 운용하는 새 지불제도 모형이 제시됐으나 실효성 예측이 엇갈리고 있다.

28일 건강보험공단에 따르면 건강보장 제도 발전방향 모색의 일환으로 공단이 최근 주최한 금요 조찬 세미나 자리에서 ‘DRG 지불제도 개편’에 관한 토론이 진행됐다.

포괄수가 개편모형 요약(강길원 교수)

강길원 교수 "지불 정확성 담보하는 유인책 필요"

강길원 충북의대 교수는 세미나에서 ▲재원일에 따라 진료비를 조절하는 일당 진료비 개념 도입 ▲포괄수가 요소 뿐 아니라 행위별 수가 요소를 적절히 활용 ▲지불제도 개편과 함께 행위별 수가제 요소 활용 등 세 가지 측면에서 개선안을 내놓았다.

세부 내용에는 재원일수가 일정 기준 이하인 환자에게 인센티브를 주는 내용이 포함됐다.

재원일수가 5~95% 사이에 분포하는 환자군(정상군, 포괄수가 적용)을 기준으로, 재원일수 하위 5% 이내는 행위별 수가, 재원일수 상위 95% 초과 환자의 경우 포괄수가(정상군 재원일수)와 행위별수가(정상군 재원일수 초과)를 혼용하는 방식이다.

또 수술, 내시경시술 등 단가가 10만원 이상인 고가 서비스는 행위별 수가로 보상하고, DRG수가와 행위별 수가가 200만원 이상 차이나는 경우 차액을 추가 보상하는 열외군 추가지불 방식이 제안됐다.

현재 7개 질환군에만 선택적으로 실시되는데다 정작 비용이 높은 대형병원들의 참여가 떨어지는 포괄수가제에 유인 요소를 부여하자는 것.

강 교수는 “지불정확성을 제고하기 위해 단가가 10만원 이상인 행위, 치료재료, 약제는 행위별로 별도 보상하는 등 다양한 기준을 검토할 필요가 있다”며 “고가 서비스가 행위별로 별도 보상할 경우 대체 서비스에 대한 이중보상, 남용 우려 가능성이 있으므로 고가서비스를 전액 행위별로 보상하지 않고 80%만 보상하는 것이 적절하다”고 설명했다.

이선희 교수 "확대적용 땐 재정증가, 심사갈등도 미완"

그러나 이같은 방안은 지불제도를 간소화하려는 정책 의도를 벗어날 뿐 아니라 재정 절감 효과마저 확신할 수 없다는 반론도 제기됐다.

이선희 이화의대 예방의학 교수는 이와관련 “DRG 적용 대상을 전체 입원환자로 확대할 경우 재정 지출 소요분은 증가할 수 밖에 없다”며 “의료비 증가의 주범인 행위별 수가제의 폐해를 극복할 수 없을 뿐 아니라 DRG 도입의 핵심 편익인 재정 안정 효과를 중장기적으로 확신할 수 없을 것”이라고 반박했다.

이 교수는 이어 “전통적인 포괄수가 모형에 비해 새 모형이 갖는 비효율성 때문에 진료비 심사평가 업무 간소화를 기대하기 어렵다”며 “포괄수가 코딩 및 중증도에 대한 갈등이 상존하고 있어 심사기준을 둘러싼 갈등도 계속될 것”이라고 예측했다.

이 교수는 따라서 “편익이 크지 않은 DRG 제도를 굳이 추가 재정을 동반하면서까지 도입할 필요가 있는지 따져봐야 한다”며 “이보다 앞서 수가구조 정상화를 통한 의료행태 개선을 목표로 수가 수준, 수가결정방식, 재정 대안 등에 예측 가능한 시스템 구축이 선결되어야 한다”고 주장했다.