"산재·자동차 등 11개보험 심평원서 심사"

• 서울대 김진현 교수, 국가권익위 공청회서 발표

요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회가 국민권익위에서 열렸다

건강보험심사평가원을 확대해 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 11종 보험의 요양급여를 통합해 심사평가하는 '의료심사평가원'을 신설하는 방안이 지난 17대 국회에 이어 다시 추진된다.

기존 건강보험 등에 대한 심사평가를 고유업무로 갖고 있던 심평원이 요양급여 전체를 아우르는 거대 기관으로 변화하는 내용으로서 관심이 집중되고 있다.

4일 국민권익위원회 청렴교육관에서 열린 '요양급여 심사 및 진료수가 제도개선 공청회'에서 서울대 김진현 교수는 발제를 맡아 의료심사평가원 신설 등 요양급여 심사체계 효율화 방안을 제시했다.

심평원은 김 교수의 주제발표를 '권익위의 개선안'으로 표현하고 있고, 지난 17대의 법안과도 크게 다르지 않아 권익위가 심사일원화에 대한 방향을 일정 부분 결정한 것으로 보인다.

김 교수는 심사업무 일원화 체계의 구축 모델로 ▲의료심사평가원 확대 신설(1안) ▲산재·자동차 보험 위탁(2안) ▲산재·자동자보험 자율 위탁(3안) ▲개인의보 자율 심사(4안) 등 4개 안을 내놓았다.

이 가운데 의료심사평가원 확대를 내용으로 하는 1안은 심평원의 전문성에 기초해 모든 요양급여비용을 통합 심사·평가·조사하는 의료심사평가원 설립을 내용으로 하는 가장 유력한 방안이다.

이에 따르면 의료심사평가원은 건강보험, 의료급여, 산재, 자동차, 보훈, 실손형 개인의료보험, 공무원, 사학, 군인, 외국인 및 노숙자, 응급대불 보험을 모두 고유업무로 두게 된다.

김 교수는 "1안대로면 가칭 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률의 제정이 필요하다"며 "국가차원의 체계적인 심사와 의료서비스의 질평가 및 보건의료통계 구축이 예상된다"고 전했다.

2안으로 제시된 것은 기존 심평원 체제를 그대로 두고, 산재·자동차·실손형 개인의료보험 등의 심사평가 등의 업무를 심평원이 위탁받는 것이다.

전문성과 효율성 및 비용효과성이 장점으로, 심사건수 예측 곤란 탓에 안정적인 조직운영이 곤란하다는 점이 단점으로 꼽힌다.

공보험과 사보험을 나눠 고려해 산재·자동차 자율 심사가 핵심인 3안이 도출됐다. 2안 가운데 산재, 공무원 등은 심평원이 위탁 심사를 맡지만, 자동차·실손형 개인의료보험 등은 심평원과 개별 보험사간 자율적으로 심사업무 위탁계약을 체결하는 내용이다.

하지만 개별 보험사의 위탁업무에 대한 심사건수 예측 곤란이라는 단점은 2안과 동일하고, 청구방법과 절차 등이 각각 달라 행정낭비가 추가 발생될 것으로 예상됐다.

마지막으로 4안은 공보험은 3안과 동일하나, 생보·손보사들이 공동으로 요양급여 심사조직을 자체적으로 운영하는 안이다.

김 교수는 "민간기관이 개인질병정보 등을 통합관리함에 따라 국민의 반대가 예상되고, 시행한다 해도 크게 실익이 없다고 본다"고 설명했다.

한편 2006년 10월 장복심 전 의원은 심사일원화를 내용으로 한 '요양급여비용의 심사 및 요양급여의 평가에 관한 법률안'을 국회에 발의했으나 회기 만료로 자동 폐기됐다.

그 이전인 2005년 3월 장복심 전 의원 외 3명의 국회의원이 주관한 '국민의료비심사 일원화를 위한 입법공청회'에서는 산재보험 가입자들의 공청회장에서의 반발로 진행되지 못한 바 있다.