병원·약국, 청구오류 '셀프점검'으로 잡는다

• 심평원, 청구오류 사전차단시스템 하반기 시범운영

병의원과 약국이 청구오류를 스스로 점검해 단순착오청구에 따른 삭감을 방지할 수 있는 시스템이 하반기경 도입돼 심사 갈등이 대폭 줄어들 전망이다.

이는 요양급여비용 심사 전 단계에서 단순 착오기재를 보완토록 하는 현재 시스템보다 진전된 것으로, 요양기관이 급여비용을 청구하기 전 청구내역을 자가점검해 단순 착오 유형을 걸러내는 방식이다.

1일 건강보험심사평가원은 하반기 시범운영을 목표로 이같은 내용의 '청구오류 사전 차단 시스템' 도입을 준비하고 있다.

청구오류 사전차단 시스템은 요양기관이 심평원 홈페이지에 접속해 청구 내역을 자가점검하고, 시뮬레이션 결과를 토대로 단순 착오기재 사항을 수정하는 방식으로 구현될 예정이다.

심평원은 이미 청구명세서를 접수와 동시에 자동 전산점검한 후 A(단가착오), F(증빙자료 미제출), K(코드착오) 등으로 조정되거나 단순 착오기재로 심사 불능 처리된 내역을 요양기관에 돌려보내는 '청구오류 수정보완 제도'을 운영하고 있다.

하지만 이같은 사전 수정 기회에도 불구하고 단순 착오청구에 따른 삭감이 상당부분 이의신청 증가요인으로 작용하는 실정이다.

하반기 도입될 새 시스템은 사전 계도 성격을 보다 강화한 것으로 청구 명세서 접수 이전 단계에서 청구오류 자가 시뮬레이션 테이블을 제공해 단순 삭감 자체를 최소화 또는 차단한다는 취지를 담고 있다.

심평원 심사기획실 관계자는 "요양기관의 서로 다른 전산환경과 수용성을 고려해 심평원 홈페이지에 사전점검 모델을 구축하는 방향을 추진중"이라며 "단순 착오청구에 따른 불필요한 행정부담과 사후삭감을 상당부분 줄일 수 있을 것"이라고 내다봤다.

이 관계자는 "심평원 홈페이지 접속량 증가가 예상되지만, 사전 홍보와 요양기관 협조가 수반된다면 큰 무리는 없을 것으로 판단하고 있다"면서 "시범 운영경과를 지켜보면서 요양기관이 편의 중심으로 시스템을 개선, 보완할 계획"이라고 말했다.

사전 수정 제도를 활용하려면 요양기관도 복지분야 통합 공인인증서를 발급을 완비하는 등 활용에 대비해야 한다.

심평원 심사실 관계자는 "지금도 접수 단계에서 수정보완 제도를 운영하고 있는 만큼, 청구 전 단계 사전점검 제도 적응에 무리가 없을 것으로 예상된다"며 "대부분 요양기관이 공인인증서를 활용하고 있지만, 의원급의 활용도는 아직 편"이라고 말했다.