"한·일·대만 심사분석법·노하우 공유하자"

• 김윤 교수 제안…일 나카지마 이사 "표준화 시 균형감 중요" 강조

[심평원 국제심포지엄-세션1. 진료비 심사 시스템]

전산청구심사가 발전을 거듭하고 있는 가운데 한국과 일본, 대만의 심사 분석법과 각국의 노하우를 공유해야 한다는 의견이 제시됐다.

25일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 개최한 국제심포지엄 세션 1에서 '진료비 심사 시스템'을 주제로 열린 패널토론에 나선 서울대 김윤 교수는 연간 12억건 이상으로 증가세를 치닫고 있는 심사건수에 비해 인력은 제자리인 한국의 실정에서 전산심사의 중요성을 역설했다.

김 교수는 "한국과 일본, 대만 모두 의료기술 발전과 그로 인해 약이나 의료행위가 급여에 새롭게 포함될 때 급여 여부부터 과련 심사과정까지 많은 어려움을 않고 있다"면서 "전산심사 기반이 확산될 때 3국이 심사 시스템 발전에 협력할 수 있는 기회가 생길 것"이라고 밝혔다.

많은 심사물량을 단기간 소화한다는 전제에서, 집중 심사영역 또는 기관 등을 효과적으로 걸러낼 수 있는 절대적으로 필요한 프로파일 또는 룰이나 지표 등을 각국이 이용한다고 볼 때 이를 3국이 공유한다면 시너지 효과를 얻을 수 있다는 얘기다.

이와 함께 김 교수는 "비용의 적절성을 심사하는 단계를 넘어 의료의 질 향상과 관련해 과연 수술이 적절한가에 대한 평가도 중요하다"면서 "진료과정에서 필요 적정성을 판단키 위해 청구코드가 아닌 임상코드 시스템을 얻을 필요가 있다"고 강조해 평가에 대한 본질적 접근을 시도했다.

토론자로 참석한 일본 사회보험진료보수지불기금 마사하루 나카지마 이사는 과도한 전산표준화의 우려점을 간과해선 안된다고 지적하며 적절한 균형감과 조화를 강조했다.

나카지마 이사는 "일본의 전국민 의료보험 체계는 세계 최고인 반면 서면청구가 많아 전자청구로의 변환에 있어 시간이 많이 소요되고 있는 것이 사실"이라면서 "한국 심평원의 발전은 일본에 자극이 되고 있다"고 말했다.

이어 나카지마 이사는 "문제는 보험적격 요건 등의 전산점검에 있는 것이 아니다"라며 "심사청구에 있어 청구자료만 놓고 봤을 때 환자의 실제 치료에 관한 심사를 얼마나 정확히 파악할 수 있는가를 우려치 않을 수 없다"고 지적했다.

표준화를 통한 전산심사가 많은 장점을 갖고 있지만 과도한 표준화는 자칫 엄격한 규제로 이어져 오히려 환자의 적절한 치료와 혁신치료약 개발에 방해가 될 수 있기 때문에 적절한 균형을 잡아야 한다는 얘기다.

이와 함께 나카지마 이사는 ▲전산심사 규칙과 원칙에 사용되는 데이터마이닝 활용 ▲의료청구 자료제출 가속화 방법 ▲심사과정 효율성 ▲효율적 심사에 따른 정량의 평가 ▲부적절 청구에 대한 대비책 등에 대한 화두를 던졌다.

따라서 나카지마 이사는 "이런 맥락에서 근거중심의 전산심사 체계는 각 국가의 건강보험 체계에 대한 상호 이해를 도와줄 것"이라며 "앞으로 한국의 전산심사가 발전함으로써 한국뿐만 아니라 아시아 각국들에 기여하기 바란다"고 밝혔다.