정형근 이사장 "심평원에만 심사 못맡겨"

• 금요조찬세미나서 돌출 발언…'FDS' 개발 착수

"심평원에 심사기능에 대해 굉장히 의문을 갖고 있다. 더 이상 심평원에만 이를 맡길 수 없다."

국민건강보험공단 정형근 이사장이 4일 오전 열린 금요조찬세미나에서 국민건강보험심사평가원의 심사기능에 강한 의문을 제기하면서 독자적 시스템을 마련 중이라고 돌출 언급했다. '건보재원의 안정적 확보 방안'을 주제로 열린 이번 조찬세미나에서 정 이사장은 강평을 통해 지난 5월 17일부터 20일까지 일본 심사체계를 둘러봤던 사례를 언급하며, 우리나라 심평원의 심사업무에 대한 문제점을 지적했다.

정 이사장은 "순수 행위별 수가제도를 채택하고 있는 유일한 나라인 일본을 최근 방문해 심사원을 둘러봤다"면서 "일본은 행위별 수가를 하면서도 DRG를 우리보다 앞서 80곳의 병원에서 실시하고 공공의료만 해도 30% 이상 확보하고 있었다"고 쟁점을 꺼냈다.

일본의 이의신청 비중에서 총 80% 가량을 보험자가 차지하고 있는 반면 우리나라의 실적은 매우 낮은 수치를 기록하고 있다는 것이 정 이사장의 말이다.

정 이사장은 "우리나라는 (이의신청 처리 건수가) 아마 100건도 되지 않을 것"이라며 "급여비로만 30조를 지출하는데, 조정액이 전체 진료비의 0.5%에 불과하다는 것은 행위별 수가 진료행태를 보건데 바람직하지 못하다"라고 주장했다.

따라서 공단은 현재 엄격한 심사를 통한 이의신청을 강화키 위해 관련 데이터 마이닝 기법인 'FDS 시스템'을 만들어 보험자의 기능을 키운다는 계획이다.

정 이사장은 "우리는 보험자이기 때문에 이러한 상황에서 더 이상 심평원에만 맡길 수 없다"면서 "FDS로 문제 있다고 판단되는 건에 대한 엄격한 심사로 이의신청을 강화할 것"이라고 강조했다.

공단, 부당청구 색출 솔루션…심평원과 갈등 우려

공단은 최근 보험자 기능 강화를 목적으로 이의신청 관련 데이터 마이닝 기법인 FDS(Fraud Detection System) 솔루션을 도입키로 했다.

FDS 솔루션은 공단 내 다양한 데이터 마이닝 업무를 수용하고 부당청구를 즉각적으로 색출할 수 있는 데이터 분석이 가능한 비정형 통계분석 인프라다.

공단은 이 시스템 도입을 통해 데이터 마이닝 모델을 체계적으로 관리할 수 있도록 확립하고 업무 노하우에 의존하고 있는 현 조사방법을 과학적인 감시체계로 전환시킬 수 있을 것으로 전망하고 있다.

또한 FDS 도입으로 인해 공단은 부당청구 조사를 통계적으로 가능성 높은 건 위주로 전환, 업무 효율성을 높이고 정밀 분석을 통해 진료비 심사의 적정성 검증의 근거를 확보할 수 있을 것으로 기대했다.

그러나 이는 심평원의 고유 업무인 심사 업무를 침해, 갈등이 불거질 소지가 있어 향후 공급자

-보험자 간 외에도 공단

-심평원 간의 잠재적 대립 기전으로 작용할 가능성이 클 것으로 예견된다.