"가짜환자에 처방약 바꿔치기"…부당청구 천태만상

• 심평원, 5개 진료과목 유형공개…비급여 이중청구 단골메뉴

가짜환자 만들기에 처방약 바꿔치기까지 의료기관의 부당·허위청구 유형이 진료과목에 상관없이 전방위로 이뤄지고 있는 것으로 드러났다.

비급여 진료비 징수 후 급여로 이중청구, 본인부담금 과당징수 등도 단골메뉴였다.

진료하지 않은 환자를 내원한 것처럼 속여 허위처방전을 발행한 사례는 사실상 약국과 담합이 이뤄졌다는 추정이 가능하다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 외과, 내과, 산부인과, 정형외과, 가정의학과 등 5개 진료과목의 허위.부당청구 유형과 사례를 3일 공개했다.

전화로 건강검진결과 알려주고 진찰료 청구

◇내과=내원일수 거짓청구, 처방전 분할 내원일수 증일, 미근무인력 급여청구, 미실시 행위료 청구, 본인부담금 과당징수, 비급여 징수 후 급여 이중청구, 실제 처방약과 다른 약 청구, 진찰료 산정착오 등 10개 유형이 소개됐다.

A의원은 같은 건물 1층에 위치한 약국의 약국장 친인척과 직원, 직원가족 등의 인적사항이 적힌 쪽지를 약국으로부터 전달받아 진찰없이 처방전을 1회 5~10매 정도 일괄 발급한 뒤 급여비를 청구했다.

진료기록부는 거짓으로 기록했고 본인부담금 수납대장에도 내원한 것으로 짜맞췄다.

B의원의 경우 1일 내원한 것을 내원하지 않은 날짜를 포함해 2일 이상 내원한 것처럼 원외처방전을 2~7장으로 분할 발행하고 다른 날짜에 내원한 것으로 전자 진료기록부에 입력 후 급여비를 청구했다.

또 보령제약 바이드라이산750g(4888원)을 사용하고 같은 회사의 헤모시스A-2액 6.3L(6342원)를 사용한 것으로 급여 청구약을 바꿔치기한 경우도 있었다.

C의원은 전화로 상담하거나 건강검진 실시결과에 대한 소견을 수진자에게 유선으로 알려주고 본인부담금 없이 진찰료를 급여청구하기도 했다.

의사 지시로 사무장이 진료하고 처방전도 발급

◇외과=내원일수 거짓청구, 무면허 진료행위, 약 바꿔치기, 비급여 이중청구, 본인부담금 과다징수 등 11개 유형이 공개됐다.

제약사 직원이 지인의 인적사항을 접수처에 접수한 후 D의원 대표자에게 스포라녹스, 니조랄액, 라이리넬오로스서방정 등의 원외처방전 발행을 요청하면 실제 내원하지 않은 날에 내원한 것으로 진료기록부에 기재 처방전을 발급해주고 급여청구했다.

E의원은 대표자 출근전에 수진자가 내원한 경우 사무장이 지시대로 진료 및 처방전을 발행하고 진료기록부까지 작성해 급여비를 청구했다.

F의원은 비아그라 처방을 받기 위해 내원한 수진자에게 비급여 진료비를 징수한 뒤 상세불명의 남성생식기관의 장애상병으로 진료기록부에 기재후 급여비용으로 청구했다.

질초음파만 시행하고 카네스텐 등 무더기 청구

◇산부인과=내원일수 증일, 본인부담금과다 징수, 약 바꿔치기, 비급여 진료비 이중청구 등 10개 유형이 소개됐다.

G의원은 2009년 1월19일 내원한 환자를 19일과 23일 두 차례 내원해 방문한 것으로 급여비를 청구했다.

H의원은 질초음파만 시행하고 급여청구시에는 ‘자궁목의 염증성 질환’에 대해 진료한 것으로 전자차트에 입력, 투여하지 않은 카네스텐질정, 1일분 외래환자의약품관리료, 리브타신주1g, 피하근육내주사, 대한멸균증류수1/5를 무더기로 포함시켰다.

보호시설 주기 방문진료 후 진료비 급여 청구

◇정형외과=미실시 행위료 청구, 본인부담금 과다징수, 차등수가 위반 등 7개 유형과 사례가 공개됐다.

I의원 의사는 보호시설을 주1회 정도 주기적으로 방문해 입소자들에게 진찰, 단순처치, 반정량검사, 물리치료 등을 한 후 본인부담금을 징수하지 않고 해당 진료비를 급여 청구했다.

J의원은 차등수가 적용대상 의사는 상근자를 원칙으로 하고 시간제나 격일제 근무자는 주 3일 이상이면서 20시간 이상 근무한 경우 0.5인으로 산정해야 하지만 주 4일 근무하면서 40시간 미만으로 비상근 근무한 봉직의를 상근으로 신고했다.

부친 입소한 노인요양시설서 진료 후 급여청구 처방전은 친누나 약국에 전달

◇가정의학과=내원일수 증일, 요양기관 이외 진료 등 6개 유형이 소개됐다.

K의원은 가족 및 친인척, 지인 등이 진료를 받은 것처럼 진료일자, 증상, 진료내역 등을 거짓으로 입력하고 처방전을 발급해 약국 대표자에게 직접 전달하고 진찰료 등을 급여 청구했다.

L의원은 내원하지 않고 약제 다량 처방을 원하는 수진자의 가족, 친인척, 지인 등의 인적사항을 제공받아 처방전을 일괄 발급해고 초.재진료를 급여비로 청구했다.

M의원은 전문노인요양시설에 부친이 입소한 이후 병문안차 방문했을 때 입소자들을 진료하고 해당 수진자 명단을 의원에 출근해 전자진료기록부에 기록 급여비로 청구한 뒤 처방전은 친누나가 운영하는 약국에 전달했다.