"저가구매 인센티브, 약제비 청구 이렇게 하세요"

• 10월 1일부터 제도 시행…재고 소진 후 약가차액 청구

시장형 실거래가, 소위 저가구매 인센티브 제도 시행이 불과 2주일 앞으로 다가왔지만 제도의 성공적 정착에 의문을 제기하는 약국가의 목소리는 여전히 가라앉지 않고 있다.

특히 제도 시행에 따른 약국 간 본인부담금 격차, 행정부담 가중 등에 대한 약국가의 우려가 끊이지 않고 있는 것과는 대조적으로 제도의 개념 및 실제 청구방법 등에 대한 인지도는 상당히 낮은 수준으로 평가받고 있다.

이에 데일리팜에서는 내달 1일 시장형 실거래가 시행을 앞두고 시장형 실거래가의 개념, 약제비 청구방법, 의약품 구입금액 산정 세부 요령 등 일선 약사들이 숙지해야 할 사안들을 정리했다.

시장형 실거래가 제도는 어떻게 작동하나

시장형 실거래가는 약가마진을 인정하지 않던 기존 실거래가 상환제와 달리 약국 등 요양기관이 의약품 저가로 구매할 경우 상한금액과 비교해 구입금액의 차액을 약국과 환자에게 되돌려 주는 제도이다.

예를 들어 상한금액이 1000원인 약제를 약국이 900원에 구입할 경우 환자본인부담률 30%를 기준으로 환자는 실구입가를 기준으로 본인부담률이 적용돼 약국이 1000원으로 약제를 구입했을 때보다 30원의 본인부담금 혜택을 받게 된다.

요양기관은 실구입가와 상한금액의 차액인 100원의 70%인 70원을 보상받게 되는 것이다.

약제를 저가로 구매할수록 약국에 보장되는 마진이 커질 뿐만 아니라 환자의 본인부담금도 낮아지는 것이며 시장형 실거래가 제도가 약국 간의 본인부담금 인하 경쟁을 촉발할 것이라는 불안감이 커지는 이유도 여기에 있다.

이에 복지부와 약사회는 저가구매에 따른 약국 간 본인부담금 격차는 인정하면서도 저가구매를 빙자한 불법적인 본인부담금 할인에 대해서는 보다 철저한 감시를 진행하겠다는 입장이다.

저가구매에 따른 인센티브는 어떻게 산출하나?

시장형 실거래가 하에서 약국은 매분기별 약제 실구입 가격의 가중평균가를 다음 분기 둘째 달 1일부터 이후 3개월 동안의 구입금액으로 적용하고 이를 상한금액과 비교해 약가차액이 산출된다.

가중평균가는 매 분기별 실구입 의약품 총 단가의 합을 총 구입량으로 나눈 가격으로 원 단위 미만은 사사오입해서 산출한다.

예를 들어 1분기인 1월~3월 동안 구입한 동일 의약품의 가중평균가가 산정되면 이를 5월~7월까지의 구입금액으로 청구하고 환자 본인부담금 인하액을 제외한 상한금액과의 차액만큼을 인센티브로 지급받게 되는 것이다.

가중평균가 산출 및 적용 예시

만약 2분기에 의약품 구입 실적이 없을 경우에는 1분기에 산출된 가중평균가가 그대로 이어져 8~10월에도 적용된다.

제도 시행 이전에 구입한 재고약은 어떻게 청구하나?

제도가 10월 1일부터 시작되면서 일선 약국들의 재고약이 소진될 때까지는 그 동안의 구입단가로 약제비를 청구하면 되며 이 경우 약가차액을 보상을 받을 수 없다.

재고약을 모두 소진한 후 의약품을 구매하게 되면 구매일을 기준으로 차기 가중평균가 적용일인 2월 1일 전까지는 제도 시행 이후 최초 구매가격으로 구입단가를 산정해 약제비를 청구하게 되며 약가차액도 인정된다.

일례로 제도 시행 이후인 11월 10일까지 기존 재고약을 모두 소진한 후 같은 날 다시 저가로 의약품을 구매했을 경우 11월 11일부터는 실제 구입단가로 약제비를 청구하고 차액도 보상받을 수 있게 된다는 것이다.

이 경우 내년 2월부터 적용되는 가중평균가도 제도 시행 이전에 구입했던 의약품의 구입단가를 제외하고 이후 구입 품목의 단가와 총량을 기준으로 산출해야 한다.

요양기관이 재고약제의 반품처리 등으로 이전 구입약제를 모두 소진하고 동일약제를 구입해 청구하는 경우(시장형 실거래가 시행 후 재고약을 모두 소진하고 약국에서 최초로 구입한 의약품도 이 기준을 적용하면 된다. 단, 재고가 소진되지 않은 상태에서 의약품을 새롭게 구매했을 때는 일반 가중평균가 산출 및 적용기준을 따르면 된다.)

다만 제도 시행 이전에 구입한 약제로 약가차액 보상을 요구하는 사태를 방지하기 위해 약국에서는 제도 시행 이후 이전에 구입했던 약제를 전량 소진하고 새롭게 의약품 구매했다는 근거자료를 확보하고 있어야 한다는 것이 건강보험심사평가원의 설명이다.

또한 약국이 당장 약가차액 보상의 필요성을 느끼지 못한다면 내년 1월 31일까지는 기존에 산출된 구입단가로 청구를 하고 2월부터는 제도 시행 시점부터 12월까지 발생한 의약품 구매 실적으로 가중평균가를 산출해 적용하면 된다.

청구명세서 상에서 환자본인부담금, 청구액, 약가차액은 어떻게 기재되나?

복지부는 시장형 실거래가 시행에 맞춰 청구명세서에도 다양한 항목을 신설해 일선 약국가에서 정확한 본인부담금 산정 및 약가 차액을 산정하기 위해서는 개정된 청구 명세서 서식에도 적응을 해야 하는 상황이다.

청구명세서 항목 가운데 ▲상한가 ▲약제상한차액 ▲약제상한차액총액 ▲수진자 요양급여비 총액은 새롭게 신설됐으며 ▲요양급여비 총액 ▲요양급여비총액 ▲본인일부부담금 ▲변경일 ▲청구구분 ▲금액 등은 개정됐다.

신설된 약가상한차액 항목에는 실제 약국에 지급될 인센티브를 의미하는 것으로 약제 상한가와 요양기관의 구입 단의 차액 가운데 70%에 해당하는 금액(소수 첫째 자리까지 계산)에 1회 투약량, 1일투여량, 총투여일수를 곱해 4사5입으로 기재하면 된다.

일반내역에 포함되는 약제상한총액에는 약제 상한차액의 합이 10원 미만 절사로 기재된다.

수진자 요양급여비총액은 요양급여비 전체 총액 가운데 약가차액을 제외한 금액이 기록되며 이를 기준으로 30%의 본인부담률을 적용해 실제 환자가 납부해야할 할인된 본인부담금이 산정된다.

수진자 요양급여비총액이 아닌 요양급여비 총액으로 본인부담금을 산출할 경우 환자는 저가구매에 따른 혜택을 받지 못하게 된다는 점에서 주의가 요구된다.

상한금액 인상·인하 시에는 어떻게 청구하나?

제도 시행 도중 상한금액이 변경될 경우에도 기존에 산출된 가중평균가를 기준으로 약제비를 청구하면 된다.

단, 이전 분기에 산출된 가중평균가로 청구하던 중에 상한금액 변경 이전에 구입한 재고약을 모두 소진하고 상한금액 변경 이후 가격으로 다시 약제를 구입했을 때에는 구입일부터 가중평균가가 아닌 구입단가를 기준으로 약가차액 등 약제비를 청구할 수 있다.

약국이 상한금액 변경 이전 약제를 소진하지 않은 채 변경된 단가로 구입을 했을 경우에는 기존 가중평균가를 그대로 적용해야 한다는 것으로 시장형 실거래가 시행 이후 최초로 구입한 의약품의 청구와 동일한 방법이 적용되는 것이다.

다만 통상적으로 약국은 조제의 연속성을 위해 일부 재고를 남기고 의약품을 구매한다는 점에서 이전 분기에 산출된 가중평균가 적용 중에 구입단가를 변경해 청구하는 사례는 많지 않을 것이라는 예상도 제기되고 있다.

또한 기존 가중평균가가 인하된 상한금액을 초과하는 경우에는 약가인하가 이뤄진 시점부터 상한금액을 구입금액으로 산정해야 한다.

심평원 관계자는 "가중평균가는 상한금액 범위 내에서 인정받는 점에서 약가인상이 이뤄졌을 경우에는 가중평균가로 청구가 가능하다"며 "이와 달리 상한금액이 가중평균가 이하로 인하될 경우 약가인하 시점을 기준으로 상한금액으로 청구하면 된다"고 설명했다.