요양급여비 허위청구 750만원 초과기관 형사고발

• 복지부, 현지조사 지침 공개…허위청구비율 10% 이상도

앞으로 현지조사를 거부 또는 방해하거나 거짓 자료를 제출한 장기요양기관은 형사 고발조치된다.

또 허위청구 비율이 10% 이상이거나 허위청구 금액이 750만원을 초과하는 등 부당청구 행태가 심각한 기관도 고발대상이다.

복지부는 이 같은 내용의 ‘장기요양기관 현지조사지침’을 공개했다.

27일 관련 지침에 따르면 건강보험공단은 현지조사에서 적발된 장기요양기관에 대해서는 행정처분 결과, 기관명 및 대표자, 관련자 등의 별도 이력관리를 실시한다.

또 정당한 사유없이 장기요양급여 제공을 거부한 장기요양기관이나 거짓이나 기타 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 수급자에 대해서도 형사 고발한다. 부정한 방법으로 타인이 장기요양급여를 받도록 한 자도 마찬가지.

이와 함께 시군구에게도 장기요양기관의 부당청구 행태 등이 심각하거나 상습적인 경우 형사 고발 등으로 강도높게 대응토록 했다.

세부적으로는 ▲대표자 또는 관계인이 질문, 검사, 자료 제출요구를 거부하거나 방해, 거짓으로 보고한 경우 ▲거짓자료를 제출해 조사를 어렵게 하거나 불가능하게 하는 경우 ▲허위청구 비율이 10% 이상 또는 허위청구 금액이 750만원이 초과해 부당청구 행태가 심각한 기관 ▲행정처분 회피 등을 목적으로 개폐업을 반복하거나 타인명의로 운영중에 불법부당 행위가 적발된 경우 등이 해당된다.

한편 행정처분에 따른 행정심판 또는 행정소송이 제기된 경우 시군구장은 건강보험공단에 조사 내용에 관해 답변 등 협조를 요청할 수 있고, 건강보험공단은 답변서 작성 등에 응하도록 했다.