법원 "케이지 디스크 수술한 의사 급여인정 못해"

• 단독사용·병용사용 인정 기준 요건 의학적 입증이 관건

환자에 대한 수술이 의사의 정확한 진단과 함께 비용 효과적으로 행해졌다고 하더라도, '요양급여 인정기준'이 정한 요건 중 적어도 한 가지를 충족하지 못할 경우 요양급여를 인정받을 수 없다는 법원의 판결이 나왔다.

서울행정법원은 최근 서울 강남구 G병원 이 모 원장이 2006년 제기한 '요양급여비용불인정처분취소'를 기각했다.

G병원은 2005년 6월 9일부터 2006년 1월 9일까지 26명의 환자에게 케이지 삽입수술(cage, 디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공링인 케이지를 삽입해 척추 추체간 유합술을 시행하는 방법)을 시행했다.

케이지 수술을 시행한 26명의 환자는 인정기준에 따른 단독 또는 병용 사용에 해당하는 증상을 보였기 때문에 적합 하다는게 병원의 주장이다.

이 같은 병원의 주장을 뒷받침하기 위해 이대목동병원 A교수가 감정촉탁을 맞아 인정기준에 충족한다고 증언했다.

하지만 법원은 증상에 따른 진료의 재량성은 진료방법 및 약제 선택, 처치 과정에서 적정성과 합리성이 결여될 수 있다는 점과 한정된 자원으로 경제적이고 비용효과적인 진료방법이 선택해야 한다는 점 등의 한계가 있다고 판단했다.

재량의 한계로 인해 의사는 진료기록과 검사자료 등을 통해 환자의 진료가 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙이나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정기준에 해당한다는 점을 증명해야 한다는 것이다.

법원은 "인정 기준이 정한 각 요건 중 적어도 한 가지를 충족해야 한다"며 "케이지 삽입수술이 단독 사용 인정기준 1항에 해당하는지 여부를 살펴본 결과, 2명의 환자를 제외한 나머지 환자들이 인정기준 1항을 충족한다고 인정할 수 없다"고 판시했다.

단독사용 인정기준에 따르면 1항에 해당하기 위해서는 ▲6개월 이상의 보존적 요법이 있었음에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환이 있을 것 ▲MRI상 퇴행성 변화가 1~2개 분절에만 국한될 것 ▲뚜렷한 추간간격 협소가 동반돼 있을 것 등 3가지 요건을 모두 충족해야 한다.

1항을 제외한 2, 3, 4항의 인정기준에 해당하는지에 대해서는 이대 A교수의 감정촉탁 결과와 감정증인 B씨의 증언, 증인 C씨의 증언 이후 법원은 "이 사건은 인정기준을 부합하지 않고 있다"고 판단했다.

촉탁과 증언 결과 케이지 삽입수술의 의학적 필요성과 수술비용을 요양급여비용의 지급대상으로 인정할 수 없다는 것이다.

법원은 "이대 촉탁 결과와 감정증인 증언은 환자들에 대한 케이지 삽입수술이 인정기준에 부합하는지 여부를 판단하기 보다 수술의 의학적 필요성을 판단한 것"이라며 "원고가 제출한 나머지 증거만으로 인정기준을 인정하기에 부족하다"고 밝혔다.