약국 착오청구, 차등수가·청구 불일치에서 걸린다

• 심평원, 요양급여 청구 자율점검 사례 모음집 공개
• 비상근 근무약사, 상근으로 심평원 신고...차등수가 착오청구
• 실제 조제용량 보다 증량청구...저가약 대체조제 후 청구는 처방약으로

[데일리팜=강신국 기자] 약국에서 주로 발생하는 착오청구 유형은 차등수가와 구입-청구 불일치로 나타났다.

23일 의약단체에 따르면 건강보험심사평가원은 '요양급여 청구 자율점검 사례 모음집'을 배포하고, 주요 사례를 소개했다.

◆차등수가 착오청구= 약사 1인당 75건으로 조제건수를 기준으로 조제료를 차등지급하는 게 차등수가다. 차등수가 적용은 심평원에 등록된 상근약사를 원칙으로 하되 시간제, 격일제 근무약사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 산정된다.

조제일수 기재 시 토요일과 공휴일은 차등수가 산정에 포함되지는 않는다. 다만, 토요일 또는 공휴일에 조제나 매출 등이 있는 경우, 토요일 오전 및 공휴일 조제에 대해 차등수가를 적용하는 경우에 한해 토요일과 공휴일을 조제일수에 포함된다.

자율점검 사례를 보면 '기타' 인력을 '비상근' 인력으로, '비상근' 인력을 '상근' 인력으로 신고 후 차등수가를 청구한 경우다.

또한 토·일요일, 국정공휴일 등 휴일에 개문은 했지만 처방, 매약 등 실제 조제건수가 발생하지 않았음에도 조제 일수에 산입해 차등수가를 청구한 경우도 자율점검 리스트에 올랐다.

­◆구입-청구 불일치 = 먼저 치매치료제 불일치 사례를 보면 A약국은 '만기발병 알츠하이머병에서의 치매' 상병으로 내방한 환자에게 도네필정10mg을 실제 조제용량보다 증량해 청구했다가 자율점검 대상이 됐다.

B약국은 '상세불명의 알츠하이머병에서의 치매' 상병의 환자에게 처방전 내역과 다른 저가 의약품으로 대체조제하고 대체조제 의약품이 아닌 처방의약품을 청구했다가 역시 자율점검을 했다.

의약분업 예외지역 청구 불일치 사례도 있었는데 C약국은 처방전 없이 방문한 환자에 대해 급여약제 3정, 비급여약제 1정을 혼합조제하고 급여약제 4정으로 착오청구했다.

한편 자율점검은 요양기관이 자체점검을 통해 착오청구 등에 대한 요양급여비용 반납 등을 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검은 정기, 수시 등 두 가지 유형을 진행된다.

자율점검 대상은 부당청구 가능성이 단순, 반복적으로 확인되는 경우이며 부당유형이 거짓청구에 해당될 경우 원칙적으로 자율점검 대상에서 제외된다.

자율점검 및 자진신고한 경우 해당 신고내용∙대상기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 면제된다.

다만 거짓청구 유형에 해당될 경우, 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외된다.