대체청구 수위따라 현지조사·확인·서면·경고 분류

• 심평원 정보센터 기준마련 임박…청구액 규모가 핵심

전국 의원·약국 청구불일치(또는 악성 #대체청구)에 대한 처분이 기관별로 수위에 따라 갈릴 것으로 보인다.

고의성이 짙더라도 금액이 조사인력의 인건비조차 나오지 않는 미미한 액수였다면 서면조사나 환수없는 경고 수위에서 그칠 가능성도 엿보인다.

8일 관련 기관에 따르면 심사평가원 의약품관리종합정보센터는 최근 구축한 대체청구 #데이터마이닝 전수조사를 통해 확보된 의원과 약국의 사후처리를 놓고 대안 마련에 고심하고 있는 것으로 알려졌다.

전수조사 결과 최근 3년 간 한 번이라도 청구불일치 내역이 있었던 의원·약국은 최대 1000곳 미만 수준인데, 데이터마이닝으로 걸러낸 규모는 500곳 미만으로 추정된다.

지난해 말 기준, 내과 계열인 내과·소아청소년과·안과·이비인후과·피부과·비뇨기과·가정의학과·미표시과목·일반의·신경과 등 주사제를 사용하는 의원은 총 2만3000여곳이고, 여기에 약국 2만여곳까지 합치면 적발된 기관 수는 극히 적은 편이다.

의원과 약국 #청구불일치 문제는 감사원 감사를 시작으로 국정감사까지 불똥이 튀어 정보센터로서는 여간 골칫거리가 아니다. 8일에는 심평원 내부 임원과 실장급 인사들이 모여 이 문제를 화두삼아 실무논의까지 벌이기까지 한 것.

이번 대체청구 조사결과는 지난 약국 전수조사 상황과는 규모 면에서 사뭇 달라 사후처리에 따라 논란이 커질 수 밖에 없다.

지난 약국 전수조사 영향으로 요양기관에서 학습·경찰효과가 나타나고 있는 데다가, 요양기관 현장의 행정적인 잔실수로 예상되는 불일치내역이 많고, 대체청구 액수 자체가 심평원 조사인력의 행정비용보다 낮은 경우가 다반사이기 때문이다.

때문에 정보센터는 일단 경제성과 실효성, 고의성 등을 기준으로 기관별 등급을 설정하고, 현지조사 의뢰 건과 심평원 자체 현지확인, 서면조사 및 정산(환수), 주의조치 등으로 세분화시켜 처리할 공산이 크다.

지난 약국 조사의 경우 약제를 다루는 규모가 컸기 때문에 현지조사 의뢰 건이 상당수 발생했다. 의원까지 확대조사한 정보센터 입장에서 이번에는 현지조사보다는 확인이 더 골칫거리가 될 것으로 전망된다.

일단 현지조사의 경우 한 달에 투입되는 인력과 기관수가 대략 일정하게 정해져 있고, 의원급의 경우 인력과 기관 수 대비 의료기관 비중이 약국보다 월등히 많아왔기 때문에 '융합심사'로 접목할 여지가 크다.

급여 부당행위 의심 건을 추가로 데이터마이닝 해 대상 기관을 선별한다면 실효성 면에서 문제될 것이 없는 것이다.

그간 심평원이 '융합심사' 매커니즘으로 악성 기관에 타깃팅을 해왔던 점도 이 부분을 예측 가능케 한다.

그러나 현지확인의 경우는 다르다. 부당행위 건이 주 타깃인 데다가, 오롯이 이 건에 투입되기에는 전담 인력이 턱없이 부족해 경제성이 떨어질 수 있기 때문이다.

서면조사는 소명이 필요하거나 서면 대체가 가능한 기관들이 해당되는데, 소명이나 자료의 근거가 부족할 경우 환수조치 된다.

주의조치의 경우는 환수 절차에 따른 행정비용보다 월등히 적은 액수의 대체청구 또는 청구불일치가 나타난 건으로, 지난 약국 사례와 마찬가지로 환수보다 경고의 의미가 크다.

정보센터는 조만간 사후처리에 대한 구분 등을 내부적으로 가닥잡고, 감사원과 국회에 보고를 거친 뒤 이르면 이달 말부터 처리를 진행할 예정이다.