먹는 항류마티스제제 '젤잔즈', MTX를 떼어내다

• ACR, 가이드라인서 단독 요법 권고...국내 급여 확대 여부 주목

[미국 샌프란시스코=어윤호] '먹는 약'이라 주목받았던 '젤잔즈'의 존재감이 달라지고 있다.

단순 '편의성'을 넘어 류마티스관절염(Rheumatoid Arthritis, RA)의 어엿한 치료옵션으로 자리매김하는 모습이다.

7일부터 11일(현지시간)까지, 미국 샌프란시스코 모스콘센터에서 개최된 미국류마티스학회(ACR, American College of Rheumatology) 연례학술대회는 그 공증의 장이었다.

학회 기간 중, ACR은 RA 가이드라인을 발표, 야누스키나아제(JAK)저해제 젤잔즈(토파시티닙)를 메토트렉세이트(MTX) 실패 환자에 타 약제 병용 없이 단독요법으로 사용토록 권고했다.

애초 젤잔즈는 지난해 ACR에서 공개된 가이드라인 초안에서 첫 진입이 예고됐다. 당시에도 이미 젤잔즈는 항류마티스제제(DMARD) 치료에 실패한 환자에서 대안으로 '종양괴사인자(TNF)억제제와 함께 MTX 병용 약물로 권장되면서 생물학적제제와 동일한 위치를 확보했다.

여기에 이번 ACR에서 '병용하거나 단독요법으로 사용'이라는 문구가 추가되면서 생물학적제제 이상의 입지를 확보하게 된 것이다.

ACR에 발표된 젤잔즈 관련 포스터

◆단독요법의 가치=MTX는 RA 영역에서 당뇨병의 '메트포민'과 같은 약제다.

약값이 저렴하고 효능이 좋다. 오래된 약제인 만큼 의료진의 신뢰도 두텁다. RA로 진단된 환자의 1차약제로 대부분의 전문의들은 MTX를 선택한다. 단 한계는 있다. 적잖은 비율의 불응 환자가 존재한다. 이를 해결한 2차요법이 바로 가장 널리 쓰이는 'MTX+TNF제제' 병용요법이다.

TNF제제는 MTX와 병용함으로써 RA 치료의 패러다임을 바꿨다. 의사들은 '관해(Response remission)'를 목표로 하게 됐고 ACR20을 넘어 ACR50, ACR70 반응률을 살피게 됐다(ACR 반응률: 투약 후 통증 개선도를 평가하는 지표).

젤잔즈는 이같은 상황에서 'MTX를 떼어 내도 된다'고 학회의 인정을 받았다. 어떤 질환이든 효능이 동등하다면 약제 사용은 줄이는 것이 좋다. TNF제제 역시 단독 사용이 가능한 것은 맞다. 그러나 수많은 연구를 통해 TNF제제의 단독요법은 MTX 병용 대비 효능이 떨어지는 것이 확인됐다. 여기서 젤잔즈가 다르다. ACR에서 이 약은 단독의 유효성을 재입증 시켜 보였다.

화이자는 지금까지 발표된 6건의 3상 연구를 토대로 RA 환자에서 젤잔즈 단독요법과 합성 항류마티스제(DMARDs) 병용요법의 안전성 분석 결과를 공개했는데, 단독요법이 심각한 이상반응 발생률, 이상반응으로 인한 치료 중단, 심각한 감염, 대상포진 등 안전성에서 우수했다. 또 최대 60개월까지 평가한 연구를 통해 장기간 효능 역시 재확인했다.

젤잔즈 안전성 분석 연구를 발표한 Alan J Kivitz Altoona Regional Hospital 교수는 "생물학적제제 단독요법은 MTX 병용요법 대비 효율이 떨어진다. JAK억제제는 MTX 없이 활용이 가능하다는 점에서 활용도가 높다"고 밝혔다.

JAK저해제 '젤잔즈'

◆단독요법의 숙제=그렇다면 국내 처방현장에서 관건은 보험급여다. 가능성은 있다.

현재 젤잔즈의 급여는 TNF제제와 같은 생물학적제제 치료에 실패한 환자에만 적용된다. 사실상 3차 치료제인 셈인데, 화이자는 올 하반기 1차요법 불응 환자에서 젤잔즈 단독 및 MTX 병용요법에 대한 급여 확대 신청을 낸 상태다.

따라서 이번 ACR의 가이드라인 개정과 장기간 연구를 비롯한 데이터 축적은 급여 기준 개선에 긍정적 영향을 미칠 수 있다.

이미 '먹는 약'에 대한 환자들의 니즈는 충분하다. 국내에도 수많은 환자들이 현재 사용되는 주사용 생물학적제제에 불만을 토로한다. 주사접종에 따른 번거로움과 이상반응의 발생, 치료반응이 없는 환자가 많게는 40%까지 보고되고 있는 것도 사실이다.

릴리, 아스텔라스, 그리고 TNF제제 1위 품목 '휴미라' 보유사인 애브비까지 젤잔즈와 같은 JAK저해제를 개발에 열중하는 것도 이유가 있다.

물론 RA 표적치료를 가능하게 만든 생물학적제제의 성과를 간과해서는 안 된다. 그러나 생물학적제제들이 면역원성의 발생과 감염증 위험에서 자유롭지 못한 만큼 새로운 경구 표적치료제 젤잔즈의 급여 범위 확대 여부에 환자와 전문의들의 관심은 쏠리고 있다. 이은영 서울대병원 류마티스내과 교수는 "실제 처방 경험을 보더라도, 굳이 주사제인 생물학적제제 치료에 실패 후 JAK저해제로 넘어가야 할 이유는 없다. 충분한 모니터링이 필요한 것은 맞지만 이는 TNF제제도 마찬가지다. 연구 데이터가 축적된 만큼, 급여 확대가 필요하다고 본다"고 말했다.