의료기관 실손청구 대행, 업무정지-휴·폐업시 예외

• 병원급 시행 맞물려 금융위, 개정규정 고시
• 계산서, 영수증, 처방전은 '전자적 형태로 전송 가능'

[데일리팜=강혜경 기자] 25일부터 30병상 이상 병원급 의료기관과 보건소에서 실손보험 청구 전산화가 시행됨에 따라 금융위원회가 세부 규정 고시에 나섰다.

금융위원회는 ▲전자적 형태로 전송 가능한 서류 ▲요양기관의 전송의무 예외사유 ▲요양기관에서 보험회사로 정보 전송시 요건 규정 ▲전송대행기관 전산시스템 운영 등 세부 내용 등을 규정하기 위해 보험업감독규정을 개정했다고 밝혔다.

먼저 전자적 형태로 전송 가능한 서류에는 '국민건건보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제7조 제1항의 계산서·영수증 및 이에 준하는 서류, '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제7조 제3항 및 제4항에 따른 세부산정내역, '의료법 시행규칙' 제12조에 따른 처방전이 포함된다.

요양기관의 전송의무 예외사유로는 요양기관의 업무정지처분, 전자의무기록 시스템 미사용, 휴·폐업하는 경우 등이 규정됐다.

요양기관에서 보험회사로 정보를 전송하는 경우 암호화 등을 통한 안전성 확보 조치와 해킹 보호 조치, 요양기관 상호 식별·인증조치를 시행하도록 하고, 전송대행기과의 개인정보보호법 및 신용정보보호법 준수 의무를 규정하고 법 제102조의6 제1항에 따라 본인확인 방법을 규정해야 한다.

또 전송대행기관의 전산시스템을 의료법상의 전자의무기록시스템, 신용정보법상의 신용정보공동전산망 등에 연결할 수 있음을 규정했다.

한편 1차적으로 요양기관 실손보험 청구 전산화에 참여하는 요양기관은 4223곳(병원 733곳, 보건소 3490곳)이다.

앞서 김병환 금융위원장은 "실손보험 청구 전산화는 '창구 방문 없이', '복잡한 서류 없이' 보험 청구 절차를 간편하게 하고, 그간 포기했던 소액 보험금을 보험소비자에게 되돌려주는 제도"라며 "준비과정 속 다양한 이견 속에서도 국민만 보고 첫걸음을 떼었다는 점에서 의미가 있다"고 평가했다.

한편 의원과 약국의 경우 내년 10월 25일부터 대상에 포함된다.