공단-제약, 약가협상 타결률 89%…누적치 1087품목

• 고액·상습체납 기준 확대로 6만7천명 사전급여제한

신약 보험급여 목적이나 사용량-약가연동제로 제약사가 보험자와 약가협상을 벌이면 10개 중 9개는 타결되는 것으로 나타났다.

대부분 원활하게 급여등재가 된다는 것을 의미하는데, 이는 약제 급여 접근성 측면에서도 동일하게 해석할 수 있다.

21일 건보공단이 국회에 제출한 기관 업무보고 현황자료에 따르면 지난 4월 기준으로 신약과 사용량-약가연동제 대상 약가협상 타결률은 89.1%로 나타났다.

약제 선별등재제도에 따라 건보공단은 신약 보험급여 등재와 사용금액이 일정기준을 초과한 일부 약제에 대해 제약사들과 약가협상을 최대 60일 간 벌인다.

신약은 심사평가원의 약제 급여 적정성·경제성평가에 따른 약제급여평가위원회 판정을 미리 거친 뒤 협상이 진행되는 데, 일부 경제성평가 면제 트랙이 적용되는 약제들도 있다.

또 사용금액이 일정기준 초과한 약제들은 약가 사후관리의 일환으로 건보공단과 사용량-약가연동협상을 벌인다. 보험 등재된 약제 중 청구액이 30~60% 이상 증가한 약제가 그 대상이며 최대 낙폭은 10% 수준이다.

여기서 타결된 약제들은 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 그 다음달 급여에 신규 또는 개정 적용된다.

건보공단은 보고자료를 통해 정부의 원활한 약가·사용량 제도정책 수행을 위한 지원을 계속 강화해 나갈 계획이라고 밝혔다.

이와 함께 건보공단은 불법 요양기관 개설과 이로 인한 부당이득금 편취를 막기 위해 '의료기관 관리 지원단(TF)'를 꾸리고 지난 2월부터 운영 중이다. 지난해 기준 5338억원의 환수결정 판정을 내리고, 지역본부 차원의 전담인력을 배치해 부당이득금 징수를 강화하고 있다.

한편 가입자 측면의 재정누수 방지를 목적으로 하는 사업도 강화되고 있다. 건강보험료 고액·상습체납자 중 소득이 많거나 고액 재산 보유자들은 진료단계에서 사전부터 급여를 제한해 무임승차를 방지하는 사업이 그것이다.

현재 공단은 이들의 자진납부를 독려해 211억원을 징수했다. 올해부터는 재산·소득기준을 확대해 현재 사전급여제한 대상이 된 6만7000명의 건강보험 적용을 제한받고 있다.