면역항암제 급여 논의 원점? "PD-L1 권고 안해"

• 한국임상암학회 내부 의견차로 가이드라인 부결

'키트루다'와 '옵디보'

'#키트루다(펨브롤리주맙)'에 유리하게 돌아가는 듯 했던 #면역항암제 급여 논의가 다시 원점이 됐다.

완벽하진 않지만 'PD-L1 발현율'을 임시적인 바이오마커로 삼는 방향으로 정리됐던 #한국임상암학회 태스크포스(TF)의 '면역항암제 사용 가이드라인'이 상임이사회의 동의를 얻지 못한 것이다.

13일 한국임상암학회 관계자에 따르면, "불완전한 바이오마커를 학회 차원에서 권고하는 것은 옳지 않다"는 의견이 수적으로 앞서면서 안건이 부결됐다. 지난 2월부터 가이드라인 제정에 공을 들여 온 TF 위원들 입장에서는 다소 허탈할 수도 있는 상황이다.

이 같은 조치가 내려진 데는 폐암이 아닌 다른 암종을 진료하는 종양내과 의사들과 의견이 엇갈린 영향이 컸던 것으로 알려졌다.

PD-L1 발현율이 50% 이상일 때 객관적 반응률 45.2%, 무진행생존기간(PFS) 6.3개월이라는 효과를 증명했던 KEYNOTE-001 연구의 경우 비소세포폐암 환자가 대상이기 때문이다. 그간 암정복포럼이나 정책토론회 등을 통해 PD-L1을 급여 기준으로 채택해야 한다는 목소리를 내온 것도 대부분 폐암 전문의들이었다.

폐암에서조차 바이오마커 인정 여부를 놓고 의견이 분분한 가운데, 상대적으로 PD-L1의 영향이 미미한 기타 암종에서는 굳이 무리수를 둘 필요가 없는 상황이다. 게다가 'PD-L1 발현율 50%'를 인정할 경우 학회가 한 가지 약제(키트루다)를 밀어준다는 식의 오해를 살 여지도 있어, '안전한 선택'에 힘이 실린 것으로 보인다.

학회 관계자는 "임상의사들이 한 회사를 밀어줄 이유가 없지 않냐"며, "뚜렷한 기준이 없다보니 PD-L1 발현율에 부합하는 환자라도 빨리 보험급여를 적용해주자는 것 뿐이다. 논란이 있는 마커를 권고하지 않겠다는 학회 취지는 이해하지만 허탈함을 감출 수 없다"고 토로했다.

새로운 바이오마커가 나올 때까지 환자들에게 무작정 기다리라고 하기엔 답답하다는 입장이다.

일례로 최근 영국 국립임상보건연구원(NICE)은 BMS의 '#옵디보(니볼루맙)'가 기존 세포독성항암제(도세탁셀)보다 생존율 개선 효과가 높고 부작용이 적다는 사실을 인정한다면서도, ICER 값(점증적 비용효과비)이 높다는 이유로 급여신청을 거절했다.

이처럼 옵디보는 PD-L1 발현율과 무관하게 허가를 받았지만 적응증이 넓다보니 급여 논의에서 되려 불리한 상황에 처하게 된 상황이다. 시급한 급여화를 원하는 일부 임상의사들이 비교적 투여대상이 적은 키트루다부터 급여화 해줄 것을 주장해 온 이유기도 하다. 그러나 임상암학회의 이번 결정이 실제 면역항암제의 급여 과정에 어떤 영향을 끼칠지는 좀 더 두고 봐야 할 것 같다.

학회가 공식의견서를 제출하진 않겠지만, 정부가 자문위원회를 구성할 경우 적극적으로 참여해 의견개진을 하겠다는 폐암 전문의들도 상당한 데다 다른 방향으로도 목소리를 낼 통로는 많다. 키트루다는 환급형 방식의 위험분담계약제(RSA), 옵디보는 일반 등재라는 다른 절차를 택한 것도 변수로 작용할 수 있고, 차후 약가협상 단계에서 돌발상황이 발생할 가능성도 배제할 순 없다.

태스크포스 위원으로 참여했던 학회 관계자는 "심평원이 영국처럼 위험비(Hazard ratio)나 중앙생존기간 같은 규정을 명시해 놓으면 급여등재 절차가 한결 수월해질 것"이라면서 "면역항암제는 다른 항암제와는 달리 일부 환자에서 완치(cure)를 바라볼 수도 있는 약이다. 임상의사 입장에서는 어떤 약이든 하루빨리 급여문제가 해결되서 환자들에게 쓰고 싶은 마음이 크다"고 말했다.