'키트루다 vs 옵디보' 급여 경쟁…새 국면 돌입

• 한국임상암학회, "PD-L1 발현율 높은 환자부터 급여" 주장

면역항암제 '키트루다'와 '옵디보'

급여권 진입을 향한 두 면역항암제의 경쟁이 국면전환을 맞았다.

한국임상암학회(회장 김흥태)가 폐암 면역항암제의 경우 'PD-L1 발현율'을 인정하자는 쪽으로 가닥을 잡은 때문이다.

김흥태 한국임상암학회장(암정복추진기획단장)은 20일 '면역항암제의 접근성 향상'을 주제로 마련된 암정복포럼에서 "PD-L1 양성인 비소세포폐암(NSCLC) 환자 2차 약제로 면역항암제를 투여해야 한다"는 면역항암제 사용 가이드라인(가안)을 공개했다.

PD-L1이 EGFR과 같은 바이오마커가 아니라는 점은 인정하지만, PD-L1 발현율이 올라갈수록 환자 반응률이 높아지는 것도 부인할 수 없지 않냐는 입장이다.

확실한 바이오마커가 개발되기 전까진 PD-L1을 임시지표로 활용함으로써 반응률이 좋을 것으로 예측되는 일부 환자에게라도 접근성을 열어줘야 한다고 주장했다.

이번 주장의 근거로는 2015년 발표된 KEYNOTE-001 연구를 들 수 있다(NEJM 2015;372:2018-28).

비소세포폐암(NSCLC) 환자(495명)에게 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)를 투여했을 때 PD-L1 발현 여부와 관계 없는 전체 대상군의 객관적 반응률(ORR)은 19.4%, 무진행생존기간(PFS)은 3.7개월이었지만, PD-L1 발현율≥50%인 환자군으로 국한하면 반응률이 45.2%, 무진행생존기간은 6.3개월까지 증대된 것이다.

이후 진행된 KEYNOTE-010 연구에서도 PD-L1≥50%일 때 키트루다 투여군은 도세탁셀 투여군에 비해 전체 생존기간(OS)이 약 50% 개선된 것으로 나타나, PD-L1 발현율이 높은 환자일 수록 치료효과가 높다는 사실을 재확인했다(Lancet 2016;387:1540-1550).

문제는 이 같은 임상 결과가 면역항암제 두 가지 중 하나에 국한된 결과라는 데 있다.

임상암학회가 제시한 'PD-L1 IHC 22C3 pharmDx는 MSD의 키트루다의 투여 여부를 결정하는 데 사용되도록 허가된 진단검사법이다.

즉 학회가 요구하는대로 22C3 pharmDx 검사에서 PD-L1≥50%인 폐암 환자에게 먼저 면역항암제 급여를 허용할 경우, 키트루다가 급여권 진입에 유리해질 가능성이 커지는 셈이다.

임상암학회 관계자는 "PD-L1≥50%을 급여 기준으로 반영하려면 옵디보 역시 PD-L1 발현율에 따라 반응률이 올라간다는 연구 결과를 제출해야 할 것"이라고 말했다.

물론 옵디보(니볼루맙)도 임상 진행 과정에서 PD-L1 발현율 차이를 보지 않았던 것은 아니다.

CheckMate-057 연구에서는 PD-L1 발현율 1%, 5%, 10%를 기준으로 반응지속기간을 분석했는데, 1%·5%·10% 미만일 때 반응지속기간(중간값) 18.3개월, ≥1%, ≥5%, ≥10%일 때 16.0개월로 나타났다. PD-L1 발현율과 관계 없이 도세탁셀(반응지속기간 5.6개월)보다 유의한 개선 효과를 보인 것이다(NEJM 2015;373:1627-39).

옵디보는 이 결과를 토대로 별도의 조직검사를 진행하지 않은 채 비소세포폐암 환자의 2차 약제로 사용 허가를 받았다. 최근 급여 신청을 한 것으로 알려졌는데, 정확한 내역을 밝힐 수 없다는 게 공식입장이지만 급여 조건도 허가조건과 동일하게 유지됐을 가능성이 높다는 관측이 지배적이다.

한 다국적제약사 관계자는 "PD-L1을 바이오마커로서 인정할 수 없다는 것은 전 세계 공통된 의견이다. 하나의 대안일 뿐인데, 이번 가이드라인은 키트루다에만 유리하다는 느낌을 지울 수 없다"며, "정부기관에서 급여 여부를 평가할 때 임상 근거가 고려되길 바란다"고 말했다.

한편 한국임상암학회의 가이드라인은 내부 태스크포스(TF)가 올해 초부터 논의를 거쳐 개발한 초안이다. 이사회의 정식 인준 과정을 거친 뒤 최종본을 심평원에 제출한다는 입장인데 충분한 경험이 쌓이기 전까지 면역항암제의 처방권을 종양내과 전문의나 일부 기관으로 제한해야 한다는 의견도 담겨있어, 논란의 소지가 남아있다.

이번 가이드라인이 향후 면역항암제의 급여화에 어떤 영향을 미칠지 귀추가 주목된다.