"40대 B형간염, 동반질환 관리가 관건"

• 김창욱 B형간염가이드라인 개정위원(가톨릭의대교수)

우리나라에서 #B형간염 만큼 백신의 혜택을 톡톡히 본 질환이 있을까.

한때 'B형간염 천국'이라 불리던 대한민국은 1995년 B형간염 백신이 국가예방접종사업에 도입되면서 유병률이 눈에 띄게 줄었다. 보건복지부에 따르면 1980년대 초 8.6%에 육박하던 B형간염 표면항원 양성률이 15년만에 5%대로 낮아졌으며, 2011년 3.0%를 기록하며 지속적으로 감소하는 추세를 보이고 있다.

그러나 B형간염바이러스는 여전히 국내 만성 간질환자들의 발병원인 중 60~70%를 차지하고 있다는 사실.

직접작용항바이러스제(DAA) 개발로 완치를 넘보는 C형간염과 달리, B형간염 환자들은 대부분 완치가 어려워 평생 약물을 복용해야만 한다. 전체 환자의 70%가 40대 이상 중장년층이 차지할 만큼 만성 B형간염 환자들이 고령화 됨에 따라 고혈압, 당뇨병 등 동반질환 관리부담도 상당해졌다.

대한간학회에서 B형간염과 C형간염 가이드라인 개정위원으로 참여해 온 #김창욱 교수(의정부성모병원 소화기내과)는 "강력한 항바이러스 효과와 더불어 내성 발현율이 낮은 경구용 항바이러스제가 등장하면서 B형간염도 지속적인 관리가 필요한 만성질환이 되었다"면서 "개별 환자의 특성을 고려한 맞춤형 접근전략이 중요하다"고 강조했다.

김창욱 교수가 말하는 만성 B형간염 환자의 약물선택 노하우를 공유해본다.

-1995년 도입된 B형간염 백신의 영향으로 국내 환자수가 많이 줄어든 것으로 보고된다. 최근에는 다나의원 사태 등 사회적 이슈와 신약출시가 맞물리면서 오히려 C형간염으로 관심이 쏠리는 것 같은데?

20년 전만해도 전체 인구의 10%를 차지할 정도로 많았던 B형간염 환자수가 이토록 줄어들 수 있었던 데는 전 국민 대상으로 시행된 백신접종의 영향이 컸다. 이제 20대 이하 연령대에서는 B형간염 환자를 찾아보기 힘들 정도다. 그럼에도 전체 인구의 3%정도는 여전히 B형간염을 가지고 있으며, 40세 이상 중장년층이 10%에 가까운 높은 비율을 차지한다. 간염→간경화로의 진행은 10~20년에 걸쳐 천천히 진행되다 보니 국가 차원의 백신접종이 시행되기 전 연령대가 40대로 접어들면서 문제가 생기기 시작한 것이다. B형간염 항체를 가진 이들은 걱정할 필요가 없지만, B형간염바이러스 보유자가 백신을 접종한다고 해서 바이러스가 사라지는 것이 아니기 때문에 경각심을 갖고 주의해야 한다는 사실에는 변함이 없다.

물론 최근 10여 년새 강력한 항바이러스 효과를 나타내는 경구약물들이 임상현장에 도입된 것도 중요한 요인이다. 과거에는 간경화로의 진행이 빨라 합병증을 관리하는 것만도 버거웠다면, 이제는 비교적 건강한 상태를 유지하는 40~60대 연령층이 늘어나면서 해당 연령대에 흔히 동반되는 고혈압, 당뇨병을 앓고 있는 B형간염 환자들도 늘어났기 때문이다. B형간염은 B형간염대로 관리하면서 동반질환 관리에도 유념해야 한다.

- 말씀하신 대로 현재 나와있는 경구 항바이러스제들은 완치가 불가능하기에 복용기간이 길다는 한계가 있다. 장기간 약물치료를 위해 고려해야 할 요인을 꼽는다면?

그렇다. 현재로서는 만성 B형간염 환자들이 평생 약을 먹어야할 가능성이 높기 때문에 장기간 약을 복용하면서 발생할 수 있는 여러 가지 문제점들을 고려해야 한다. 특히 신기능이 중요한 고려요인이다. 설령 B형간염 환자가 아니더라도 고혈압이나 당뇨병이 있으면 결국 신장기능에 문제가 생기게 되지 않나. 심장, 뇌혈관 기능에 이상이 생기는 것은 물론 투석을 해야 하는 상황이 발생할 수도 있다. 실제 신장투석 환자의 절반가량이 당뇨병, 20%가량은 고혈압으로 인해 투석을 하게 된다는 보고도 나온다. 간과 신장기능이 함께 나빠지는 ‘간신증후군’의 경우 1~2주안에 환자가 사망할 수도 있을 만큼 심각하다. 즉 고혈압 또는 당뇨병을 동반한 B형간염 환자들은 고혈압, 당뇨병 자체만으로도 신기능이 악화될 우려가 있는 데다 항바이러스제의 영향으로 위험요소가 가중되므로 신장 안전성을 나타내는 항바이러스제를 선택하는것이 중요하다고 할 수 있다.

- 지난해 대한간학회 B형간염 가이드라인 개정위원으로 참여하지 않았나. 개정 작업에선 어떤 부분에 주안점을 두었나.

지난해 발표된 B형간염 가이드라인에서는 내성바이러스 치료방법에 관련된 최신 논문의 내용을 정리한 것이 가장 중요한 부분이었다. 또한 만성 신부전을 비롯해 B형간염 환자들이 가지고 있는 여러 가지 동반질환과 B형∙C형간염 동반감염, 항암치료나 면역억제제 치료를 받는 암환자, 소아 환자에 관한 내용들도 포함됐다. B형간염 자체를 조절하는 것보다도 B형간염 환자들이 갖고 있는 동반질환에 대해 어떻게 접근하고 치료할 것인지에 좀더 초점을 맞췄다고 보면 좋을 것 같다. 그 외 수직감염과 관련해서는 가임기 여성들의 치료에 대한 내용도 정리했다. 엄마가 B형간염 환자인 경우 아이의 예방접종을 통해 수직감염을 90~95%가량 예방할 수 있다고 보고된다. 나머지 5~10%에 대한 조절방법을 좀 더 명확하게 정리하려 했다. 향후에는 B형간염 환자들이 가지고 있는 여러 건강 문제들을 보다 세분화해 가이드라인을 개정하는 작업이 필요하다고 본다.

- B형간염 환자의 약제선택 기준으로 신기능에 대한 부분을 강조하셨다. 현재 출시된 약제들을 비교한다면 어떤가?

통계적으로 봤을 때 신기능이 나쁜 환자에게 테노포비르 디소프록실(TDF)을 썼을 때 신기능에 악영향을 미친다는 근거는 없다. 미국간학회나 유럽간학회가 TDF와 엔테카비르 2가지 성분이 신기능악화에 미치는 영향을 단정지을 수 없다고 말하는 것도 그러한 이유에서다. 그렇지만 리얼라이프를 포함한 기타 자료들을 근거로 TDF의 위험성이 좀 더 높다고 보는 게 통상적인 견해다. 가이드라인에서도 치료 시 염두해야 할 사항으로 설명하고 있다. 8~10년 된 TDF의 장기데이터를 보면, 신독성이나 골밀도상 평균 수치는 타 약제와 큰 차이가 없는 것으로 보고된다. TDF를 쓰면서 신독성이나 골밀도 문제가 발생하는 환자들도 있지만 좋아지는 사람도 있어 평균값에 차이가 없어지기 때문이다.

하지만 평균이 괜찮다고 해서 아예 문제가 없다는 것은 아니지 않나. 물론 엔테카비르를 사용하는 경우에서도 신독성이 나타날 수는 있다. 둘 중 어떤 약제를 사용하든지 장기간 약물치료를 하는 과정에서 발생할 수 있는 위험에 관심을 갖는 것이 중요하다. 다만 의료진들은 엔테카비르에 비해 TDF가 신독성이나 골밀도에 미치는 영향이 크다고 생각하기 때문에 신장기능에 문제가 있을 가능성을 가진 환자의 경우 TDF 사용에 더욱 주의할 필요가 있다는 의미다.

- 신기능 악화를 예방하기 위해 어떤 방법들을 사용해야 하나?

우선 신기능이 악화되는 기전부터 이해해볼 필요가 있다. 신장 근위세뇨관에서는 사구체에서 걸러졌던 아미노산, 여러 단백질 성분, 인, 칼슘의 재흡수가 일어난다. 이 곳에서 재흡수가 잘 되지 않으면 위 성분들이 빠져나가게 되는데, 심한 경우 소변에서 인이 많이 빠져나가는 인산염요증(phosphaturia)이 발생하게 된다. 이 경우 혈액에 인이 부족해져 뼈에서 혈액으로 인이 빠져나가게 되고, 뼈나 신장에 문제가 발생하는 것이다.

따라서 정기적으로 신장기능을 확인하기 위해 크레아티닌 수치를 체크하고, 소변검사를 통해 소변에서 당이 검출되거나 미세 단백뇨가 발생하는지 여부를 확인할 필요가 있다. 추적검사를 통해 위험성이 발견되면 약제 교체를 고려해야 하고, 가령 고령이거나 당뇨병, 신장질환의 과거력이 있다면 처음부터 신기능 악화 위험이 있는 약제를 피하는 것도 고려할 만한 요소다.

- 새롭게 출시될 TAF(테노포비르 알라페나미드) 성분에 대한 견해는.

TDF의 경우 장기적으로 사용하면 신장이나 뼈에 독성 문제가 발생할 수 있다는 우려가 제기돼 왔다. 그에 비해 TAF는 테노포비르 성분이지만 TDF가 갖고있는 약점을 보완했다. TDF 사용 시 신독성이나 골독성이 생길 가능성이 높은 환자들을 TAF 제제로 전환할 경우 기존 TDF의 부작용을 상당부분 해결할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 B형간염을 완전히 없애는 약은 아니기에 현재 약제를 안정적으로 사용하고 있는 환자는 처방전환이 이뤄질 가능성이 희박하다고 본다.

- 마지막으로 B형간염 치료에서 중요하다고 여겨지는 부분이 있다면?

B형간염 환자들 중에는 약을 오랜기간 복용하는 데 대해 부담을 가지시는 분들이 꽤 있다. 의료진 입장에서도 환자가 약을 끊을 수 있게 되길 바라지만 실제로 약 복용을 중단할 수 있는 경우는 전체 환자의 7% 정도밖에 되지 않는다. 개인적으로는 환자들에게 고혈압, 당뇨병 환자가 매일 약을 먹으면서 질환을 조절하듯이 B형간염도 ‘조절’하는 질환이라고 설명하고 있다. 알약 하나 먹는 것만으로 B형간염이 억제되고 간경화나 간암으로 진행되지 않는다면, 이미 약을 복용할만한 가치가 충분하지 않나.

최근 비만율의 증가로 많아지면서 B형간염과 지방간을 함께 가지고 있는 환자들도 늘어나는 추세인데, B형간염이 약으로 잘 조절된다 하더라도 지방간이 간경화로 진행되거나 비만으로 인해 당뇨병, 고혈압, 신장질환, 중풍 등 여러 가지 질환에 노출될 위험도 있기 때문에 B형간염 환자들은 체중관리에도 힘써야 한다. 마지막으로 북한과의 통일을 대비해서는 B형간염, C형간염, 간경변증 등 북한 주민들이 많이 가지고 있는 간질환을 어떻게 효율적으로 관리할 것인지에 대한 문제에도 관심을 가져야 한다고 보고 있다.