현지조사서 덜미잡힌 약국형 급여 부당청구 사례들

• 심사평가원, 사례집 발간...7가지 약제비 사례 소개

A약국은 인접 건물에 위치한 B의원(약국 개설자의 남편)으로부터 실제 내원해 진료받은 사실이 없는 수진자에게 발급된 원외처방전을 인계받아 처방전에 기록된 약제비용 및 조제료 등을 요양급여비용으로 청구했다.

C약국은 비정기적(주3일 주 20시간 미만)으로 근무해 근무형태가 '기타'에 해당하는 봉직약사를 비상근 근무자로 신고해 차등수가 산정기준을 위반했다.

D약국은 의원에서 발행한 원외처방전으로 주간(오후 1시 44분)에 내방해 조제·투약한 수진자가 오후 6시 이후에 내방한 것으로 조제기록부에 입력하고, 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000) 및 처방조제(Z4100) 소정점수의 30%를 가산해 요양급여비용을 청구했다.

건강보험심사평가원은 그동안 현지조사에서 적발된 건강보험 급여 관련 부당청구 사례를 수록한 '요양급여 청구 부당사례 모음집'을 최근 발간했다.

13일 모음집을 보면, 이중 약국 약제비 사례는 7건이 소개됐다. 대표적인 약국 부당청구 사례인 셈이다.

구체적으로는 '실제 조제·투약하지 않은 약제비 거짓청구', '의약분업 예외지역 약제비 증일 청구', '약제비 차등수가 산정기준 위반청구', '조제료 등 야간가산 부당청구', '약국 외 장소의 약제비 부당청구', '의약품 대체조제 후 부당청구', '약사 면허대여 후 요양급여비용 산정기준 위반청구' 등이 그것이다.

의료기관의 경우 요양기관 종별가산율, 기본진료료, 검사료, 영상진단 및 방사선치료료, 투약 및 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 치과 처치 및 수술료, 한방검사료와 시술 및 처치료, 입원환자 식대 등 행위별 대표적인 위반사례가 소개됐다.

또 질병군 부당사례, 요양병원 부당사례도 포함됐다.

가령 E병원의 경우 의사가 약품을 처방하면 약사가 약제실에서 처방내역을 확인하고 약제를 조제했는데, 약사가 자리에 없을 때는 약제실 직원인 간호조무사가 의사의 구체적이고 개별적인 지시·감독 없이 처방 약제를 조제했다.

F병원은 내원한 수진자들에게 실제로는 푸라콩주(642401660) 1앰풀을 수진자 2인에게 나눠 분할 투여하고, 수진자 1인당 1앰풀씩 투여한 것으로 요양급여비용을 청구했다.

G의원은 입원환자들에게 디크놀주사 2ml(약품코드 649800310, 상한가 1614원)를 처방하고, 실제로는 일부 수진자들에게 소페낙주사(약품코드 654000480, 상한가 651원) 또는 디페인주사(약품코드 645901110, 상한가 300원)를 투여해 차액 963원 또는 1314원을 청구해 부당 착복했다.