언제부턴가 제2형 당뇨병 환자에 처방되는 혈당강하제들이 신기능 확보를 위해 열을 올리는 모습이다.

중등도 이상 신기능장애를 동반한 환자에게도 용량조절 없이 처방 가능하다던지, 신기능 개선 효과를 입증한 연구결과가 발표됐다는 소식들이 심심치 않게 들려온다.

최근 몇년 새 대세로 떠오른 DPP-4 억제제의 상승요인 역시 이와 무관하지 않다.

대한당뇨병학회가 국민건강보험공단의 청구자료 및 건강검진 자료를 토대로 분석한 'Diabetes Fact Sheet in Korea 2015'에 따르면, DPP-4 억제제는 2008년 도입 이후 가파른 성장곡선을 그리며 2013년 처방순위 3위(38.4%)에 랭크됐다.

이는 신기능이 다소 떨어져 있는 환자 등 부작용이 적다는 장점이 반영된 결과로도 이해될 수 있다.

◆DPP-4 억제제 복용 환자 절반, 적정용량 처방 못받아= 문제는 아무리 무난한 약이라도 신장에 미치는 영향으로부터 완전 자유로울 순 없다는 사실. 실제 DPP-4 억제제를 복용하는 다수 환자는 본인의 신장 기능과 맞지 않는 용량을 처방받고 있다.

올해 초 영국당뇨병전문가 컨퍼런스(Diabetes UK Professional Conference 2016)의 포스터 발표에 따르면, 2014년 1월부터 2015년 5월까지 영국에서 DPP-4 억제제를 처방받은 제 2형 당뇨병 환자(1만1959명)의 42%가 신기능장애에도 불구하고 적정 용량의 치료제를 처방받지 못했다.

결코 영국에 국한된 일만은 아니다. 미국신장학회(ASN)에 따르면, 당뇨병성 신증(diabetic nephropathy)은 당뇨병의 주요 합병증 중 하나로서 제 2형 당뇨병 환자들의 약 40%가 신기능장애를 동반한다고 알려졌다.

제 때 적절한 치료를 받지 못해 신부전으로 진행되면 투석이나 신장이식을 피하기 힘들고, 당뇨병 환자의 주요 사망원인인 심혈관질환 위험은 최대 3배까지도 높아질 수 있다.

국내에서도 당뇨병은 가장 높은 비중을 차지하는 투석의 원인으로, 새롭게 발생한 말기신부전의 2명 중 1명이 당뇨병 환자에서 나타난다. 더욱이 신기능저하의 초기 단계에서는 특별한 증상이 없다보니 진단과 치료가 늦어지는 경우가 많아 당뇨병성 신질환의 초기관리에 더욱 유의해야 하는 실정이다.

가톨릭의대 김성래 교수(부천성모병원 내분비내과)는"당뇨병 환자에서 한 번 악화된 신기능은 회복이어렵고, 말기신부전으로 진행되거나 저혈당증 및 심혈관질환 같은 당뇨병 합병증의 발병 위험을 증가시키는 원인이 된다"며, "초기부터 신장기능을 고려한 치료를 시행해야 한다"고 밝혔다.

아울러 "신기능저하를 비롯한 중증 합병증을 예방하기 위해선 꾸준한 신기능 모니터링과 함께 환자 상태에 따른 적절하고 안전한 치료제 선택이 필수적"이라고 강조했다.

◆신장애 환자에 고려해 볼만한 당뇨약?= 그런 면에서 유리한 고지를 차지하고 있는 DPP-4 억제제는 베링거인겔하임의 ' 트라젠타(리나글립틴)'다. 트라젠타는 신기능은 물론 간기능과 연령, 유병기간에 관계 없이 하루 한 번 단일 용량(5mg) 처방이 가능하다는 장점을 내세운다. DPP-4 억제제 중 유일하게 95%가 담즙과 위장관을 이용하고, 5% 미만만 신장을 통해 배설된다는 기전이므로 신장이나 간기능 손상 환자에서도 용량 조절 없이 복용할 수 있다는 것이다. 덕분에 트라젠타는 DPP-4 억제제 중 4번째로 출시된 후발주자임에도 시장 1, 2위를 다투는 대형품목으로 성장할 수 있었다.

신기능장애를 동반한 제 2형 당뇨병 환자 대상 임상연구에 따르면(Diabetes Care 2015;38:e15-7), 트라젠타는 신기능장애 정도와 관계없이 일관되게 유의한 당화혈색소(HbA1c) 감소효과를 보였다. 중등도~중증 신기능장애를 동반한 당뇨병 환자 235명을 트라젠타군(113명)과 위약군(122명)으로 나눠 비교한 결과, 트라젠타는 12주만에 위약 대비 당화혈색소를 0.42% 추가 감소시킨 것으로 나타났다(95% CI, -0.60 to -0.24).

유한양행과 코프로모션을 진행하면서 올 상반기에는 유비스트 기준 294억원대의 실적을 올렸고, 마침내 단일제 시장에서 자누비아를 제치고 1위를 기록하게 됐다.

이처럼 신기능이 당뇨병 환자의 약제선택에서 중요한 요소로 부각됨에 따라, 이를 입증하려는 제약사들의 노력은 이어지고 있다.

아스트라제네카는 SGLT-2 억제제 ' 포시가(다파글리플로진)'의 사후분석 및 2년에 걸친 임상연구 결과를 토대로 최근 제2형 당뇨병 환자의 신기능 개선에 이점을 줄 수 있는 것으로 확인됐다고 밝혔다.

베링거인겔하임과 릴리의 SGLT-2 억제제 ' 자디앙(엠파글리플로진)' 역시 랜드마크 연구인 EMPA-REG OUTCOME을 근거로 사구체여과율(eGFR)이 45~60mL/min/1.73㎡까지 떨어진 만성신질환자를 적응증에 추가했다.

신기능 제한으로부터 자유로워진 이들 약제가 매출경쟁에서도 우위를 점할 수 있을지 관전포인트에 추가해 볼만 하다.