도미노 게임의 마지막 칩이 쓰러지게 될지 관전자들은 늘 조마조마하다. 첫 번째 칩을 건드리면, 다음 칩을 치고, 두 번째 칩이 기울며 세번째 칩을 때리는 연쇄작용이 일어나려면 치밀한 계산과 노력이 필요하다. 어긋나면 어디선가, 멈추고 만다. 사슬이 많은 정책도 마찬가지다. 최근 던져진 화두 '동일성분 동일제형 동일함량조제, 그러니까 대체조제'가 그런 유형일 것이다.

현재 약국이 대제조제를 하면 받을 수 있는 장려금 대상 약제는 2014년 11월 말 기준으로 7918품목에 이르지만 대제조제 실적은 미미하다. 2012년기준으로 약국이 대제조제한 건수는 40만6000건으로 약국 한곳당 19건에 불과하다. 대체조제로 약국이 받은 인센티브 총액도 겨우 1억8000만원이었다. 병의원들의 잦은 처방 변경으로 불용재고가 양산된다고 약국이 주장하며 대체조제의 필요성을 강조하는데도 정작 대체조제가 미미한 이유는 무엇일까. 약국의 주장처럼 사후통보 부담 때문인가, 대체조제 인센티브가 작아서 인가.

침체 국면에 화두 던진 기획재정부와 최동익 의원

최경환 기획재정부 장관은 최근 내년 4분기까지 제네릭 대체조제 활성화 방안을 마련하겠다고 밝혔다. '생활물가안정'이라는 정책 목표를 달성하기 위해서라고 한다. 대체조제가 활성화되면 소비자 지갑에 영향을 줄 수 있다고 본 것이다. 민주당 최동익 의원도 대체조제 때 갖는 약국의 부담을 줄여주기 위해 병의원 사후통보를 건강보험심사평가원에도 할 수 있는 법안을 준비중이다. 최 의원이 준비한 방안이 '심평원 사후통보 내용을 병의원들이 알게되는 것인지, 아닌지' 현재로선 알 수 없다. 그러나 이는 매우 중요하다. 약국이 사후통보에 부담 갖는 것은 절차의 번거로움보다, 의사들과 빚을지 모르는 갈등에 대한 두려움이 크기 때문이다.

대체조제...정부가 깔아놓은 인프라가 미흡하다

기재부가 던진 정책의 공은 결국 복지부가 받게될 것이다. 그런데 복지부가 이를 풀어낼 동력이 있는지 의구심이 든다. 원격의료 시범사업을 둘러싼 의정간 막힌 정국이 상징적이다. 이런 상황에서 대체조제를 위해 복지부가 한걸음 움직이면 의료계는 당장 '제네릭 의약품의 불신'을 전파하고 나설 게 뻔하다. 제네릭 문제를 관장하는 식약처가 소비자들에게 '제네릭이 무엇인지' 제대로 홍보 한적 없으니 정보 비대칭에 놓여있는 소비자들의 지지를 받기도 여의치 않다. 정부는 의료계의 저항을 견뎌내며 과연 제네릭 홍보를 펼칠 수 있을까.

더욱 현실적인 문제는 소비자들이 가격정보를 모른다는 점이다. 자신들의 지갑에 영향을 주는 싼 가격의 제네릭이 있는지 조차 모른다. 이는 '오리지널-제네릭 동일가' 정책 아래서 제약회사들이 최근 자발적으로 '판매예정가'라는 이름으로 최저가 보험약품을 내놓고 있는 호기조차 활용할 수 없게 만든다. 판매예정가를 통해 싼 제네릭을 내놓고 앞으로 제약사간 한층 치열한 가격경쟁이 예견되는 기류에 정책이 부드럽게 올라타려면 가격정보는 필수적이다. 이런 점에서 참조가격제 논의가 필요할지도 모른다. 소비자 주권 차원의 소비자 단체 역할도 필요한 시점이다.

오케스트라 지휘자로서 정부 역할과 약국의 신념 투쟁

앞서 언급한대로 정부는 대체조제가 활성화돼 궁극적으로 소비자 부담 감소와 건보재정 안정화로 귀결시키려면 제네릭 의약품의 전략적 홍보와 함께 소비자들이 대체조제를 통해 얻을 수 있는 경제적 효과를 눈으로 확인할 수 있게 만들어야 한다. 무엇보다 중요한 점은 정부 스스로 이 정책에 대한 신념을 가질 수 있어야 한다는 것이다. 정부는 치밀하게 계산해 도미노 칩들을 배치해야 한다. 법안하나 툭던져 놓고, 의료계와 줄다리기하다 지리멸렬해지는 전철을 되 밟아서는 안된다. 그럴 자신이 없다면, 건드려 분란만 자초하려면 애초에 시작도 않는게 낫다.

약국의 역할도 있다. 처방전이 경영의 원천이 되는 현실에서 대체조제는 부담이 될 수 밖에 없다. 하지만 오리지널이 특허만료되면 모든 제네릭을 갖춰야하고 이로인해 구매자금 부담은 물론 끝내 불용재고로 남아 반품과정서 또 손해를 떠안는 현실이 지긋지긋 하다면 모든 약사들이 참여하는 신념의 투쟁이 필요하다. 의사가 처방하고 약사가 이를 다시한번 살펴보는 의약분업 정신으로 돌아가 약사직능의 전문성을 건 투쟁이어야 한다. 결론적으로 대체조제라는 도미노 게임의 첫 번째 칩은 약국의 신념에 있는지 모른다. 몸통이 움직이면 머리가 따라오듯 대체조제를 한건 두건 늘려가면 정책도, 소비자도 바뀔 수 있다.