Ayal Schaffer 캐나타 토론토대학교 정신의학과 교수

정신질환 만큼 정확한 진단기준을 제시하기 어려운 분야가 있을까. 인간의 뇌는 그만큼 복잡하다.

양극성장애는 그 대표적 질환 중 하나다. 특히 단순 조울증과는 달리, 별개의 불안정한 임상적 상태인 '혼재성 양상'은 진단과 치료에 각별한 주의가 필요하다.

현장의 전문의들은 그간 혼재성 양상 진단에 있어 애로사항이 더 많았다. 정신과의 대표 진단 가이드라 격인 DSM-V(미국정신의학회 가이드라인)이 까다로웠기 때문이다.

DSM-IV에서는 양극성장애 중 혼재성 양상을 조증과 우울증의 모든 기준들이 완전하게 충족되는 시기가 1주일 이상 지속되는 경우로 정의, 의심 환자 중 두 기준을 모두 충족시켜야 진단을 확정할 수 있었던 것이다.

이같은 상황에서 최근 길이 열렸다. 미국정신의학회는 2013년 새로운 기준인 DSM-V를 발표했다. 혼재성 양상으로 진단할 수 있는 범위를 확대한 것이 가장 주된 내용이다.

데일리팜이 최근 내한한 Ayal Schaffer 캐나타 토론토대학교 정신의학과 교수를 만나, DSM-V 발표로 인한 변화와 의미에 대해 들어 봤다. 그는 국제조울병학회(ISBD) 위원을 맡고 있다.

-한국이 첫 방문이라 들었다. 방한 계기가 어떻게 되는가?

국제조울병학회(ISBD) 학술대회가 이번에 한국에서 열려, 참석하게 됐다. 연자로서도 설 자리가 생겨 영광스럽게 생각하고 있다. 또한 한국 정신과 분야의 여러 동료들을 만나게 돼 기쁘게 생각한다.

-DSM-V가 나왔다. 기본적으로 큰 윤곽은 진단 범위를 확대했다는 느낌이 든다. 구체적인 설명을 부탁한다.

그간 정신과 쪽에서는 뇌기능과 정신 작용에 대해 많은 부분을 알게 되면서 정신질환이 발생하는 원인의 파악 및 정신질환의 명확한 분류에 대한 기대가 있어왔으나, 아직 그 단계까지는 진입하지 못한 상태다.

DSM-V의 가장 큰 진척은 우리가 정신질환을 바라보는 이해의 폭을 넓혔다는 것이다. 그동안 정신질환의 진단에 병의 분류, 범주, 카테고리 등이 사용됐다면 DSM-V에는 일련의 연속성을 볼 수 있는 기준이 추가됐다는 것을 의미한다.

진단 폭이 넓어졌다. 이는 곧 분류가 간단해졌다는 얘기다. 다만 실제 정신과 환자가 겪는 양상이 복잡하고 질환 자체도 복잡하기 때문에 DSM-5 역시 복잡할 수밖에 없다. 의료진의 노력이 중요하다.

-의료진들은 특히 양극성장애 중 혼재성양상과 관련한 기준에 기대감이 높다.

지적한 대로, 혼재성양상은 질환의 뷴류, 진단에 있어 혼선이 많았다. 때문에 DSM-V에서는 양극성장애에 있어 조증·경조증을 현저히 보이면서 우울증을 보이는 환자, 우울증을 현저하게 보이면서 조증·경조증을 보이는 환자 모두를 혼재성양상으로 진단토록 했다.

예를 들어 과거에는 우울증이 동반되는 양극성 장애 환자가 몇 차례의 조증 증상을 보이면 양극성 우울증으로 진단했다. 그리고 양극성 우울증에 사용되는 가장 최적의 치료제는 항우울제였다.

그런데 DSM-V에서는 조증 증상이 몇 차례만 나타나더라도 환자를 세분화할 것을 요구한다. 일부 환자는 조증 증상이 있어도 항우울제를 사용하면 안 되는 경우가 있다. 이러면 자살 위험도가 높아질 수 있다.

이들의 경우 항우울제를 쓰면 반응이 좋지 않고 증상이 악화되기도 하는데 DSM-V로 이러한 환자들을 구별할 수 있다. 즉 혼재성양상에 우울증이 동반되는 환자에게 항우울제 이외의 치료 옵션을 선택할 수 있게 된 것이다.

-자살 위험에 대한 우려는 큰 것이 사실이다. 한국에서도 혼재성양상 진단이 어려워 항우울제나 항경련제 만 처방할 수 있는 경우가 많았다. 그렇다면 정신분열증치료제인 세로토닌-도파민억제제(SDA) 사용이 원활해 졌다는 의미도 되겠다.

그렇게 볼 수도 있겠다. 질환의 정의가 바뀌게 되면서 한 가지 약제의 적용범위가 넓어졌다. 다만 DSM-V는 특정 약제에 대한 권고가 아니라, 커뮤니케이션을 위한 언어적인 설명이라는 점을 명확히 해 두겠다.

-SDA제제 얘기를 좀 더 해보자. 자살까지는 아니지만 해당 약들도 부작용이 있다. '리스페달(얀센, 리스페리돈)'이 추체외로부작용(행동장애), 비만을 유발했고 '자이프렉사(릴리, 올란자핀)'은 당뇨 위험이 있었다.

'아빌리파이(오츠카, 아리피프라졸)'은 늦게 출시돼 부작용은 개선됐으나 효능 면에서는 데이터상 다른 떨어지는 느낌이 있다. SDA내 선택에도 차이가 발생할 듯 한데?

의사들이 어떠한 약을 처방할지 판단하는 데에 핵심인 부분을 짚어준 것 같다. 올란자핀은 급성치료에 많이 처방되는 추세를 보인다. 특히 조증과 혼재성 양상에 대해서는 올란자핀이 급성치료에 상당히 효과적이라는 데이터가 확보되돼 있다.

아리피프라졸의 경우 캐나다에서는 항우울제와 동반으로 사용되는 경우가 흔하다. 왜냐하면 이 약을 사용했을 때 환자의 각성상태가 높아지기 때문인데 부작용으로 환자가 불안해하는 반응이 나타나기도 한다. 따라서 우울증 환자를 북돋울 필요가 있을 때에는 아리피프라졸을 처방한다.

-혼재성양상에서 올란자핀이 가장 유효한 옵션이란 얘기인가?

꼭 그렇단 뜻은 아니다. 다만 혼재성 양상과 관련해 다양한 연구가 존재하는데, 자이프렉사는 혼재성 양상에 대해 가장 많은 데이터를 가지고 있는 제제이다.

그리고 앞서 강조했듯이 혼재성의 시기는 환자에게 있어 빠른 치료가 필요한 긴박한 시기임을 염두에 둬야 한다. 가장 위험한 시기이니만큼 환자의 상태가 신속하게 좋아질 필요가 있는데, 자이프렉사는 환자의 상태를 신속하게 개선할 수 있어 도움이 된다는 얘기다.

단 당뇨병 발병의 위험이 있어서는, 지속적인 모니터링이 필요하다.

-한국은 아직까지 DSM-V가 적용되지 않았다. ICD(국제진단기준)의 업그레이드가 필요한 상황이다.

캐나다도 ICD와 DSM 두 가지 기준을 모두 사용하는 전환기에 있다. ICD는 보건의료 통계에 주로 사용되고 환자를 임상적으로 진료하는 커뮤니케이션 툴로는 DSM을 사용한다.

의료 커뮤니티 자체가 새로운 기준이 나왔을 때 그것에 맞춰 빠르게 변하지 않고 보수적으로 반응해 실제 적용까지는 시간이 걸리는 성향이 있다. 캐나다에서는 현재 대규모의 위원회를 구성해 ICD와 DSM을 조율하려는 노력을 하고 있다.

-끝으로 앞으로 DSM-V를 받아 들이게 되는 국내 전문의들에게 하고 싶은 조언이 있는가?

앞서 DSM-V를 일종의 커뮤니케이션 툴이라고 설명한 것은 정신 보건을 책임지는 전문가들 사이에서 환자의 증상을 정확히 설명할 수 있도록 도와주기 때문이다.

환자들과 커뮤니케이션 할 때에는 문화적으로 민감할 필요도 있다고 생각한다. 환자가 겪고 있는 안타까운 상황과 그들의 스트레스에 공감하는 것이 중요하다.

환자에게 가장 필요한 치료를 제공함과 동시에, 환자가 겪는 어려움을 이해하고 희망의 메시지를 전달하면서 곁에서 든든하게 지원하는 것이 무엇보다 중요하다고 생각한다.