새로운 입법안이 국회 상임위에서 수차례 통과되지 못하는데서 나아가 아예 논의만 되다가 종국에는 상정조차 되지 못한다면 입법을 할 가치가 있는지에 대한 근본적인 회의를 해봐야 한다. 일명 '과잉 원외처방 약제비 환수법'으로 불리며 지난 2006년부터 장장 3년여째 국회 상임위원회 언저리에서 맴돌고 있는 ' 건강보험법 개정안'을 두고 하는 말이다. 이 법안은 논란의 와중 속에 그저 이름만 유명세를 타고 있는 상황이니 이렇게까지 끈질기게 입법을 해야 하는 것인지 의아하고 착잡하다. 국회가 그렇게 할 일이 없나 하는 생각에까지 미친다. 의협, 병협 등 관련단체의 강력한 반발과 이해관계 때문에 속도조절을 한 것이라고들 하지만 과연 스피트메터를 조절할 가치가 있는 법안인지부터 엄정히 그리고 분명하게 다시 따져 봐야 한다.민주당 박기춘 의원이 대표 발의한 이 법안은 지난 27일 국회 보건복지가족위원회 전체회의에서 상정조차 되지 못했다. 물론 대외적으로는 4대 사회보험료 징수 통합을 골자로 한 건보법 개정안이 국회 법제사법위원회에 계류 중이기 때문으로 내세워졌다. 하지만 누가 봐도 복지위에 상정되지 못한데는 다른 이유가 있어 보인다. 이 법안이 국회에서 빙빙 돈 시간이 벌써 3년여가 넘고 손을 댄 국회의원들도 16대~18대에 이르기까지 다섯 명이나 되기 때문이다. 지난 16대 국회 때는 김성순 의원이, 17대 국회에서는 장향숙 의원이 추진 또는 발의했다가 무산되거나 폐기됐다. 유시민 전 복지부 장관이 의원시절에 추진하기도 했었던 것을 감안하면 이번으로 5수째다. 법안소위 통과 전례도 이번으로 두 번째다. 오는 6월 열릴 다음 임시국회때 통과될 가능성이 크다고 장담하는 복지위 일부 인사의 판단력이 그래서 심히 의심스럽다.단순히 '원인제공'(원외처방)만으로 부당이득금을 환수할 수 없어 민법까지 동원해야 하는 정부의 애타는 입장을 이해 못하는 것은 아니다. 보험재정 누수를 막아야 하는 복지부, 공단, 심평원 등의 입장을 안다는 것이다. 그러나 대법원의 판결조차 난 상황이 아닌가. 원외처방 약제비를 환수할 근거가 없다는 대법원 판결을 의료기관의 책임자체를 인정하지 않는다는 취지로 볼 수 없다는 해석까지 하는 것은 자의적일 뿐만 아니라 지나치다. 잘못의 책임이 있으면 제3자가 받은 돈임에도 그 돈을 물어내야 하는 논리가 맞는다고 전제한다면 그 잘못의 잘잘못을 엄정히 가릴 수 있는 또 다른 대전제가 분명히 있어야 한다. 그런데 그것이 불분명하다. 의료와 의학의 잘잘못은 정부가 아무리 전지전능해도 쉽게 판단할 일이 못 된다.실제 이를 감안하지 않은 요양급여비용 삭감으로 의료계는 억울한 사례를 많이 당했다. 의료계가 줄줄이 정부를 상대로 요양급여비용환수처분 무효소송이나 취소소송에 나서는 것이 그것을 반증한다. 정부는 이들 소송에서 패배를 경험했다. 우리는 이런 상황 때문에 추진된 입법정신 그 자체가 더 문제라고 지적하고 싶다. 소송에서 이기기 위한 근거가 필요해 입법이 필요하다면 앞으로도 이와 유사한 법률을 정부는 수시로 만들어 내고자 하는가. 설사 범죄행위라도 법률 조항을 마구 양산하는 것이 능사가 아니라는 것은 상식으로 통한다.우리는 물론 의료진의 과잉처방을 무조건 옹호할 생각은 없다. 매년 150~200억원 가량이 과잉 원외처방 약제비로 환수되고 있는 현실이 그것을 반영한다. 정부가 국회에 제출한 '연도별 원외처방약제비 조정건수와 금액'을 보면 그 내역이 세세히 나온다. 그런데 과잉처방이라는 기준이 참으로 모호하기 그지없어 고무줄 해석이 가능하다. 단순한 지표를 놓고 과잉처방 잣대를 일방 적용하기에는 환자의 상태나 진료 상황의 변수가 너무나 많다. 진료 자체를 수많은 경우의 수가 있는 것으로 인정하는 시각으로 바라 봐야 한다는 의미다. 일률적 잣대로 과잉처방 기준을 설정한다면 행정부나 관료가 의사나 의학의 눈으로 재단하고 판단하는 것에 다름 아니다. 나아가 의대와 의학 자체를 정부가 부정하는 출발선에 서는 것임을 잊지 말아야 한다.설사 원외처방 이슈에는 이른바 '리베이트'가 암묵적으로 걸려 있다고 해도 그것을 빌미로 잡는다면 말이 안 된다. 그 부분은 검·경 수사를 통해 리베이트 부문만 떼어 내 단죄하는 것이 맞다. 과잉처방은 그 자체만으로 놓고 봐야 한다는 것인데, 이 부분에서 정부는 해석을 자제하고 궁극적으로는 아예 잣대를 만들지 말아야 한다. 이참에 의원입법으로 밀어붙이려는 의지를 버렸으면 한다. 정부가 스스로 부여한 배타적 의사면허를 누구보다 신뢰해 주어야 한다는 것이며, 그 면허의 활용에 대해서는 의학과 의사의 양심과 소신에 맡기는 것이 옳다. 설사 일부의 과잉처방과 그로인한 부닥이득금이 제3자에게 발생해도 그렇다는 얘기다.현행 건강보험법에는 의사가 부당 또는 과잉처방을 하면 처벌받는 규정이 이미 있다. 법 제85조(업무정지) 제1항1호에 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한때'라는 규정이다. 이 경우 1년의 범위에서 해당 요양기관은 업무정지 명령을 받는다. 개정 법안도 '거짓이나 그 밖에 부당한 방법'라는 문구로 상정됐다. '속임수'와 '거짓'의 용어 차이가 무엇이 다른가. 다시 말해 현행법으로도 요양기관은 보험공단에 허위 또는 부당청구를 했다면 업무정지 처분을 받는다. 처방 자체에 단죄규정이 있는 이상 원외처방까지 곁들여 또 다른 단죄 규정을 만든다면 의사는 이른바 '제3의 이익' 내지 '미지의 이익'에 대해서까지 온통 범법자 취급을 받는 셈이다. 꼭 그렇게까지 해야 하는가.현행 법 조항은 여기서 끝나지 않는다. 제85조의2(과징금)를 보면 요양기관의 업무정지를 불가피하게 내리지 못할 경우 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수 있다'는 규정이 있다. 이 역시 '처방'이라는 큰 울타리에서 '의사'라는 객체만을 보면 의사는 현행법에 5배라는 강력한 과징금 규정을 적용받는 것이 중요한 맥락이다. 어느 직종보다 사회적 품위와 신뢰를 담보해야 하는 의료진에게는 다섯 배의 금액도 그렇지만 그 자체로 치명적 손상이 되는 형벌규정이 있다는 것이다. 현행 법률에 과잉처방시 단죄를 줄 조항이 이렇게 겹겹이 둘러쳐 있기에 원외처방 만큼은 의료계의 양심을 끈기 있게 기대해 보자. 라이선스에 대한 믿음을 정부가 지켜가 준다면 의료계는 자정활동으로 그 신뢰에 신호를 보낼 것이라는 믿음을 반드시 가져갔으면 한다.

건강보험공단과 심평원간의 기싸움이 또 재현됐다. 이번에는 이사장과 원장이라는 양 최고 책임자간의 양보하기 어려운 설전으로 비화됐다. 양 기관장은 그래도 그동안 어투만이라도 점잖게 해 왔다. 하지만 이번에는 속내들을 적나하게 드러낸 것이 지금까지 제각각 숨은 날을 갈아 왔음을 확실히 느끼게 했다. 양 기관장은 더 이상 체면 차릴 여가가 없는 듯 한 양상으로 공방을 벌였다. 심평원장이 그간 짓눌렸던 공단의 선제 공세에 내놓고 정면으로 맞받아치고 나섰다면 공단 이사장은 이에 대해 단 하루를 넘기지 않을 정도로 빠르게 정면 응수하면서 직격탄을 날렸다. 전례가 드물게 전개된 신속하면서도 강도가 높은 설전이고 공방전이다.심평원 송재성 원장은 mbn뉴스 대담에서 보험공단 이사장의 선 행보에 선을 분명히 그으면서 한마디로 약가 일원화 주장을 일축했다. '제약사는 약값을 자기가 결정하기를 원한다'는 전제를 깔고 '재정을 아껴야 하는 공단도 약가결정을 맡기를 원한다'고 언급한 것은 누가봐도 공단의 권위에 대한 도전적 발언이다. 제약사들과 보험공단을 같은 연장선장으로 놓고 비교한 것 자체가 그렇다. 쉽게 말해 보험공단도 제약사들처럼 자기 이해관계에 따른 주장을 한다고 정면 비판한 발언이다. 공식석상에서의 발언치고는 대단히 농도가 짙다. 송 원장은 나아가 심평원이 공단과 별도로 있어야 할 '존재의미'를 분명히 각인시키는 발언까지 치고 나갔다. '한쪽이 (약가를) 결정하면 불공정할 수 있다'고 한 표현이나 '심평원이 중립적 견지에서 경제성평가를 통해 정하도록 법에 되어 있다'고 한 발언 등은 심평원의 독립성과 전문성을 엄정하게 선언한 것에 다름 아니다. 전문성에서는 보험공단 보다 우위에 있다는 자신감의 표현이기도 하다.보험공단 정형근 이사장은 그러자 이튿날 공단 조찬간담회에서 비켜가지 않았다. 송원장의 발언에 대해 에둘러 표현하기는 했지만 뼈가 있는 일침으로 응수했다. 결코 양보하기 어려운 것은 물론 기존의 입장을 굽히지 않겠다는 추가적인 공격발언이라고 봐야 한다. 오죽하면 송 원장의 발언이 국민들로부터 뭇매를 맞지 않을까 하는 걱정 아닌 볼멘소리까지 해댔다. 또한 정 이사장은 국민들이 낸 보험료를 갖고 심평원이 운영된다고 쐐기를 박았다. 보험료의 징수·관리 주체가 공단이니 심평원은 그 범주 안에 있어야 한다는 의미와 다름이 없다. 나아가 '제약사 편에서 심평원이 약가를 중재해야 한다는 얘기로 비춰진다'는 언급까지 해 더 이상 오버하지 말라는 경고의 메시지를 보탰다. '국민들 편에서 좋은 약을 가장 싸게 공급하는 것이 절체절명의 최우선 과제'라고 한 것이 이런 강경한 입장을 뒷받침 한다.보험공단과 심평원은 사실 한 뿌리다. 업무적으로 긴밀한 보완관계에 있으면서 상호 협력해야 할 기관이다. 양 기관이 업무관장을 놓고 티격태격 다투는 모양새는 결코 보기에도 좋지 않고 맞지 않다는 것이다. 보험공단이 국민들의 혈세나 다름없는 보험료를 철저하게 관리하게 위해서는 심평원의 심사·평가 업무가 절대적으로 필요하다. 따라서 심평원의 주력 업무는 병·의원 및 약국 등 요양기관들의 보험청구를 심사·평가하는데 맞춰져 있다. 심평원의 전문성을 바탕으로 해야만 보험공단이 지출관리를 타이트하고 정확하게 하는 것이 가능하다. 지난 2000년 심평원이 출범한 이후 공단과의 업무 중복성 문제가 간간히 제기돼 왔지만 그런대로 이 같은 업무협조가 잘 이뤄져 왔다고 본다.그런데 심평원은 심사·평가 업무를 하면서 의료기관들에게는 일면 '저승사자'로 비유될 정도의 기관으로 위상이 커졌다. 국민들을 대상으로 진료비 확인심사 기능까지 하면서 요양기관들은 심평원의 감시·감독 울타리를 벗어나지 못하게 됐기 때문이다. 애초 요양기관들은 심평원의 독립 이전에 진료비 및 보험청구의 심사·평가 독립성을 요구해 왔다. 가입자(국민)의 목소리를 낼 수밖에 없는 공단의 그늘을 그나마 벗어나야 했기 때문임의 주지의 사실이다. 하지만 요양기관들에게는 강력한 권력기관이 하나 더 생긴 셈이 됐다. 심평원이 신의료 기술, 치료재료, 약제 등의 건강보험 적용여부에서 나아가 이들 항목의 금액에 대한 경제성 평가와 적용여부의 적정성을 평가하는 것은 막강한 권력 그 이상이다. 비록 복지부가 최종결정은 한다고 하지만 심평원이 일은 다한다고 보기 때문이다. 약제 말고도 신의료 기술과 치료재료는 요양기관은 물론 관련업체들에게 이권이 많이 걸린 분야다.약제 분야는 지난 2006년 연말 포지티브제 시행을 기점으로 심평원을 막강한 파워기관으로 거듭나게 하는데 중요하게 일조했다. 반면 제약사들에게는 심평원이 또 다른 저승사자로 다가왔다. 약제급여평가위원회의 등장과 함께 보험등재 의약품의 전면 가지치기를 주도하게 된 심평원은 그야말로 보험공단 이상의 파워기관으로 비상했다. 나아가 작년 10월 가동한 의약품관리종합정보시스템으로 의약품의 생산, 공급, 구입, 사용, 제품정보 등의 모든 내역들이 한곳에 집적·관리되기 시작하면서 심평원은 명실공히 제약사, 도매상, 의료기관, 약국을 총 망라한 정보의 총아 기관으로 거듭났다. 이들 정보에 대한 수집, 조사, 가공, 이용 및 제공 등의 업무권한을 갖고 가는 것은 의약품 생산-제조-유통 전 과정을 발가벗겨 놓고 바라보면서 여차하면 생사여탈권을 갖고 가는 시스템과 매 한가지다. 여기에 2단계 '처방·조제 지원시스템'(DUR)이 조만간 시행되면 의료기관들을 본의든 아니든 처방정보에서 강력한 헤게모니로 또 한번 거머쥔다.반면 보험공단은 연일 강경 노조 문제로 국민들에게 안 좋게 비춰져 온 것이 사실이다. 보험공단의 사업비 문제는 잊을 만하면 터지는 사건이 되면서 인력 구조조정은 늘 화제의 이슈가 됐다. 이로 인해 일각에서는 과거 의료보험연합회의 심사·평가 업무가 독립된 것은 실질적으로 엄정한 심사·평가를 위한 것이기도 했지만 또 한편으로는 노조를 견제하기 위한 포석이 아니냐는 해석이 나왔을 정도다. 결국 보험공단은 정부 내에서는 물론 국민들로부터 강력한 권한을 가질 만한 기관이어야 한다는 당위성에 대한 인정을 상당부분 잃었다. 이 부분에 대해서는 공단 고위직 내부에서도 인정하는 부분이니 자성이 필요한 대목이다. 심평원과의 관계 재정립을 위해서는 공단의 뼈를 깎는 개혁과 혁신이 반드시 담보돼야 한다는 의미이기도 하다. 우리는 그럼에도 공단의 중요성을 언급하고 싶다. 최우선적으로 국민들에게 합당한 시스템을 정립하는 것이 물론 골자다. 이를 위해 우리나라가 공보험을 근간으로 한 사회보험체제라는 것을 염두에 둘 필요가 있다. 이는 보험자와 심사평가기구가 분리돼 있는 것은 원칙적으로 맞지 않는다는 뜻이다. 단순히 경제성평가와 약가협상이라는 신약의 약가결정 구조의 이원화 문제를 생각할 일이 아니라는 것이다. 넓은 틀에서 보면 심사평가 기구가 보험자 보다 더 많은 파워를 행사하는 것이 아무래도 맞지 않다. 그 작은 예가 약가결정 구조인 것이다. 제2기 약제급여평가위원 구성을 놓고 가입자 단체들의 비판은 여전하다. 반대로 경제성 평가에 대해서는 제약사들의 가시 돋친 원성이 자자하고 앞으로 남은 본평가가 더 걱정이다. 심평원의 권한이 비대해졌다는 반증이다. 공단의 마스터 키가 제대로 작동을 안 한다는 뜻이기도 하다. 공단은 마스터 키를 쥐고 심평원은 보조키를 행사하는 것이 원론적으로 맞다. 그것이 국민들에게 합당한 양 기관의 협력 시스템이다.

한국은 유난히 항생제를 많이 복용하는 국가 중 하나이고 그로인한 내성률이 대단히 높다. 일례로 폐렴구균 항생제 내성률만 봐도 최근 보고에 따르면 세계 최고 수준인 것으로 확인됐다. 지난 1월 태국 방콕에서 개최된 '제7회 항생제와 항생제 내성에 관한 국제심포지엄'에서 발표된 자료에 따르면 '에리스로마이신'의 내성률이 70% 이상인 것으로 나타났다. 10명중 7명은 에리스로마이신을 복용해도 치료가 잘 되지 않는다는 얘기다. 에리스로마이신은 감기, 폐렴, 편도염뿐만 아니라 매독이나 임질 등에 두루 사용하는 이른바 '국민 범용'의 항생제다. 하지만 먹어도 소용이 없는 약제가 되고 있으니 항생제라고 일컫는 자체가 무의미한 상황에까지 이르렀다.하지만 항생제를 복용하지 않아도 식수원을 통해 항생제를 복용할 환경에 처한 것이 또한 위험상황이다. 우리가 식수원으로 사용하는 한강 본류 및 지류가 항생제, 항균제, 해열진통제 등으로 심하게 오염돼 있는 것이다. 대한약사회가 서울 구리 및 석수하수처리장과 반포대교 남단 등 한강 6곳의 수질을 조사할 결과다. 약사회는 이번 조사에서 국내 대표적인 항생제 6개, 항균제 5개, 해열진통제 1개 등 총 12개 성분을 선정해 조사·분석한 결과 11개 성분을 검출해 냈다. 예상은 했던 일이지만 충격이다. 그것도 방류수라는 것이 적이 놀랍지 않을 수 없다.항생제 내성률 수위를 기록 중인 에리스로마이신이 석수하수처리장에서 1L당 최고 125ng(나노그램)이 검출된 것은 쉽게 지나칠 일이 아니다. 이는 환경에 유해를 주는 국제 기준치인 37ng/L을 세배나 초과한 것이다. 또 탄천 물 재생센터 침전지에서는 42.8ng, 구리하수처리장에서는 39ng이 검출돼 역시 기준치를 넘어섰다. 조사대상 하수처리장이 최종 방류구 또는 침전지라는 것이 불안을 가중시킨다. 에리스로마이신을 복용할 환경이 도처에 널려 있는 셈이다. 가정 말고도 수돗물을 식수원으로 하는 대중업종이나 시설물들이 국민 생활 주변에 의외로 많기 때문이다.방류수에서 의약품을 정화할 고도 정수처리시설이 없으면 식수에 항생제 성분이 함유될 가능성이 매우 높다. 실제로 이 시설이 없는 구리하수처리장에서는 린코마이신이 383ng/L 검출됐는데, 이는 환경유해 기준의 10배가 넘는 양이다. 석수하수처리장에서도 369ng이나 나왔다. 린코마이신 역시 혐기성(嫌氣性) 세균을 죽이는 항생제로 기관지염, 폐렴, 편도염, 인두염, 중이염, 종기 등의 적응증에 널리 쓰이는 범용 약제다.이번 조사는 대한약사회가 폐의약품 수거사업의 일환으로 조사한 것이기에 시작할 때부터 관심이 많았다. 의약품을 취급하는 전문가 단체가 나서서 조사한 것이기에 그랬다. 그런데 그 결과가 관심만큼 충격을 많이 주었다. 따라서 조사결과를 국민들에게 적극적으로 홍보해야 한다. 단순히 조사결과를 보도자료로 배포하는 선에서 마무리 지을 일이 결코 아니다. 검출된 약물의 성분별로 내성율과 그로인한 위험성을 정확하게 그리고 적나라하게 알릴 필요가 있다. 홍보 방법도 약국을 적극 이용해야 한다. 관련 팜플렛을 제작해 약국을 찾는 환자들에게 배포하는 등의 적극적인 홍보가 긴요하다.하천의 항생제 오염은 담수어에도 직접적인 영향을 준다. 생태계와 환경을 파괴하는데 항생제가 일조하고 있다는 점이다. 그 영향이 최종적으로는 사람에게 온다는 점에서 이 역시 방치할 사안이 아니다. 경기도 보건환경연구원이 최근 중랑천과 신천 등의 담수어를 대상으로 총 16종의 항생제 내성률을 조사한 결과는 놀랍다. 테트라사이틀린의 내성률이 49.3%라는 높은 수치가 나왔다. 암피실린 등 나머지 성분도 20~40%대 수준이다. 2가지 이상의 항생제에서 내성을 보인 다재내성균은 62.1%에 달했다. 물고기조차 항생제 내성이 이처럼 높게 나온 것은 하천의 항생제 오염이 결국 사람에게도 직접 영향을 미칠 것이라는 반증이다. 테트라사이클린은 축산 농가나 어류양식장에서 많이 사용되고 있는 약제라는 점에서 대책이 시급하다. 동물이나 어류에 무방비로 노출돼 사용되고 있는 항생제를 동시에 규제해야 할 시점이다.폐의약품 수거사업이 성공하기 위해서는 국민들의 능동적인 참여가 절대적으로 필요하다. 국민들의 참여를 끌어내려면 하천의 의약품 오염에 대한 심각성을 국민들이 십분 이해하고 있어야 한다. 어느정도는 충격요법이 필요하다는 얘기다. 때마침 건강보험공단이 폐의약품 수거사업에 적극 나섰다. 공단이 진행할 '안 먹는 약 수거사업'에서 목표대로 2130kg의 폐의약품이 수거된다면 약사회 사업에 큰 보탬이 된다. 이왕이면 약사회와 긴밀히 연계해서 진행하길 원한다. 전문가 단체와 정부기관이 손을 맞잡으면 실행력과 추진력에서 시너지가 있다. 가장 중요한 일회성 사업이 되지 않기 위해서도 같이 사업에 임해 국민들이 폐의약품 수거를 재활용 분리수거처럼 생활 속에 자리 잡도록 해야 한다. 국민 모두에게 미래의 잠재적 칼날이 되어 돌아올 위험성을 사전에 원천 차단하는 역할의 최일선이자 중심에 약국이 있음을 직시했으면 한다.