실구입가 상환제가 어떤 식으로든 수술대에 오르게 됐다. 복지부가 ‘실거래가 개선 실무반 회의’를 본격 가동하면서 그 논의를 시작한 것은 일단 기대를 해보게 하는 일이다. 그만큼 실구입가제는 당초 기대한 효과와는 달리 사실상 유명무실한 제도로 전락한지 오래다. 우리는 그래서 그동안 수차례에 걸쳐 실구입제의 문제점을 지적하면서 제도개선을 촉구해 왔다. 차라리 실구입가제 폐지까지 제안했다. 실구입가제가 의약품의 뒷거래를 부추기고 오히려 보호막 역할을 하는 역기능을 하고 있는 이유에서였다. 실구입가제는 시행당시 사상 초유의 의약품 유통개혁 조치였다. 시행직전인 99년 10월 상한가(당시 기준약가) 적용 1만6,123개 품목 중 1만3,922개 품목에 걸쳐 30.7%라는 사상 최대의 약가인하가 단행됐고, 그 조치를 제약사들은 받아들였다. 뒷거래가 없어질 것이라는 기대 때문이었다. 의·약사와 요양기관들에게는 수가인상이 선물이 돌아갔다. 그리고 보험약에는 절대 마진이 붙어 다니지 않는 ‘유통혁명’을 기대했다. 그러나 그 기대는 시행 1년도 안 돼 물거품으로 변했다. 보험약의 음성마진과 뒷거래는 그동안 계속 확대돼 왔지만 정부의 관리는 왠지 더 부실해졌다. 당연히 실구입가제는 있으나 마나한 제도로 전락했다. 복지부의 실구입가 사후관리 결과를 보면 그렇다. 사후관리에 따른 약가인하(재정절감분) 현황을 보면 2001년엔 1,277억원에 달했으나 이후 2002년 575억원, 2003년 468억원, 2004년 38억원, 2005년 90억원, 2006년 30억원 등이다. 뒷마진이나 음성거래 폭이 확대된 것과는 정 반대의 결과다. 이로인해 제약사들의 보이지 않는 부담은 더 커졌고 일부는 앞에서는 남지만 뒤에서 밑지는 영업을 불사하는 판국이다. 실거래가제는 이제 존폐의 기로에 섰다. 아니 폐지 쪽에 무게가 실렸다. 정부는 그 대안으로 고시가제로의 전환을 검토 중인 것으로 안다. 그렇다면 정부는 총체적인 약가행정에 대한 밑그림을 잘 그려야 한다. 그러나 실로 우려가 되는 것은 보험약의 마진폭이다. 그것을 잘못 정하거나 그로인해 관리가 부실해지면 그 역시 실구입가제 이상의 문제를 촉발시킬게 뻔하다. 과거의 고시가제에서 나타났던 문제가 재발된다면 고시가제로의 전환은 전혀 의미가 없어진다. 보험약에 대한 시각부터 통일돼야 한다. 복지부가 보는 공공재적 성격과 공정위의 공정경쟁 시각이 근본적으로 엇갈린다. 마진을 인정한다면 그 눈높이를 맞춰나가야 한다는 점이다. 마진 인정은 시장에서 일정 부분 공공재의 성격을 벗겨내는 일이다. 반면 마진의 통제는 엄밀히 공정경쟁제한이다. 이처럼 고시가제가 복지부와 공정위의 시각을 좁혀줄 것 같지만 보험약의 위치는 더 애매모호해질 우려가 있다는 것이다. 전례를 보면 국공립병원의 입찰제도가 그랬다. 복지부가 2001년 12월 실구입가제 보완책으로 시행한 병원급 이상 요양기관의 저가낙찰에 대한 약가인하 면제조치는 혼란만 부채질했다. 이는 마진을 인정한 반실구입가제에 다름 아니었다. 시장기능을 존중했지만 그로인한 실구입가제의 부실화는 가속도를 더했다. 따라서 고시가제로 전환할 것이라면 마진폭을 어느 정도 선에서 어떤 방식으로 결정하느냐가 중요한 요체다. 과거 고시가제하에서의 행정지도선 14.17%와 유통거개폭 24.17% 등이 제대로 지켜지지 않았던 점을 반드시 상기해야 한다. 다행히 포지티브제 시행에 따라 앞으로 보험약 품목 수는 대폭 줄어든다. 덤핑품목이 대폭 정리되거나 감소할 것임은 물론 사후관리와 통제가 보다 용이해진다. 따라서 마진폭을 일률적으로 정할 것이 아니라 성분별 또는 품목별로 정하는 것을 연구해볼 필요가 있다. 아울러 마진폭도 한계라인을 두는 방식이 아닌 일정폭 안에서 움직이게 하는 탄력적이 방식이 검토돼야 한다. 이는 덤핑이나 뒷거래를 최대한 억제하는 자율경쟁을 주는 차원이다. 결국 일정한 범위 내에서 자유로운 경쟁이 이뤄진다면 복지부와 공정위의 시각을 최대한 좁히면서 케이스별로 일어날 입장차는 최소한으로 하게 된다. 또 하나 생각해 본다면 실구입가제와 고시가제를 혼용하는 방안이다. 공공재적 차원에서 고가의 의약품은 실구입가제로 특별 관리하는 방안이 그것이다. 음성마진이나 덤핑이 심한 품목 또한 이 범주에서 관리한다면 실구입가제는 그 효과를 기대할 수 있다고 본다. 우리는 어떤 방식이든 개선방안은 반드시 현실에 맞아야 한다는 점을 강조하고 싶다. 그러기 위해서는 전문가의 연구와 의견도 중요하지만 업계의 다양한 현장의 목소리를 많이 들어봐야 한다. 문제가 있으니 덮고 다른 방식을 도입한다는 탁상공론식의 단순논리는 절대 안 된다. 고시가제로의 전환이 문제의 이월만 되는 식이면 곤란하다. 복지부 실거래가 실무반의 활동을 각별히 기대해 보겠다.