약국 현지조사 하면 10곳 중 9곳은 허위부당 청구

• 최근 4년간 적발률 94%...업무정지 처분이 가장 많아

현지조사를 받는 약국 10개소 중 9개소는 허위부당청구로 행정처분을 받은 것으로 확인됐다.

최근 4년 간 요양기관종별 건강보험 허위부당청구 적발 및 행정처분 내역을 분석한 결과 2013년부터 2016년까지 현지조사를 받은 약국의 94% 이상이 부당기관으로 적발된 것으로 나타났다.

이 같은 사실은 11일 보건복지부가 더불어민주당 남인순 의원에게 제출한 '건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황' 자료를 통해 드러났다.

요양기관종별 건강보험 허위부당청구 적발 및 행정처분 내역(2013~2016) 단위: 개소, 백만원

현지조사 결과 전체 요양기관 부당기관수와 부당적발금액은 2013년 658개 기관 118억원에서 2014년 626개 기관 177억원, 2015년 676개 기관 283억원, 2016년 741개 기관 381억원으로 허위부당청구 금액이 지속적으로 증가했다.

약국의 경우 2013년 283개 기관을 조사한 결과 268개 기관(94%)에서 45억2000만원을 허위부당청구했다. 당시 129개 기관 업무정지, 56개 기관 과징금, 81개 기관 부당이득금환수 처분을 받았다. 아직 2개 기관은 처분 절차가 진행 중이다.

2014년에는 약국 147개 기관이 현지조사를 받아 142개 기관(96%)이 28억8000만원을 허위부당청구한 사실이 적발됐다. 2015년과 2016년의 경우 약국 현지조사가 급격히 줄었는데, 각각 42개 기관, 56개 기관이 현지조사를 받았다.

2015년 현지조사에서 적발된 약국은 39개 기관(92%)으로 업무정지 10개 기관, 과징금 7개 기관, 부당이득금환수 16개 기관등이 행정처분을 받았으며 지난해에는 52개 기관(92%) 가운데 업무정지 2개 기관, 과징금 3개 기관, 부당이득금환수 22개 기관 등이 처분을 받고 25개 기관에 대한 행정처분 절차가 진행 중이다.

한편 복지부는 현지조사 실시 현황 자료와 함께 요양기관 부당청구 신고 포상금 지급 현황 자료 또한 함께 제출했다.

신고포상금 결정건수와 금액은 2013년 37건 3억2800만원, 2014년 59건 7억500만원, 2015년 61건 5억9000만원, 2016년 91건 10억3900만원으로 매년 증가했다.

건보공단은 11명의 위원으로 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회를 구성·운영하고 있으며, 부당청구 요양기관을 신고한 사람에 대한 포상금 지급여부 및 지급금액에 관한 사항을 심의·의결하고 있다.

남 의원은 "보건사회연구원에 따르면 2013년 기준 부적절하게 지출된 것으로 추정된 건강보험 급여는 2조2000억원에서 3조8000억원에 달했으며, 최근 건강보험 재정은 진료비 허위·부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출증가로 재정비효율성 및 지속가능성이 우려되고 있다"고 지적했다.

따라서 건강보험 재정이 누수되지 않도록 공익신고자 포상제도를 활성화하고, 요양기관 현지조사 비율을 확대, 재정누수 억제를 위한 효율적인 진료비 심사·관리체계를 마련해야 한다고 했다.