기준연령 초과해 투여한 시나지스주 급여 불인정

• 심평원, 1분기 요양급여비용 심사사례 공개

기준연령을 초과하거나 호흡기세포융합바이러스(RSV; Respiratory Syncytial Virus) 계절인 10월~3월 외 출생한 소아에게 투여한 시나지스주 급여가 불인정됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 30일 올해 1분기 요양급여비용 심사사례를 공개했다.

심사사례를 살펴보면 소아청소년과에서 투여하는 RSV 감염 예방주사인 한국애브비의 시나지스주(성분명 팔리비주맙)를 포함해 비뇨기과의학과에서 투여한 보톡스주, 안과에서 투여한 아일리아주 등 주사제들이 심사대상에 올랐다.

출생전후기에 기원한 기관지폐형성 이상 상세불명의 천식으로 내원한 출생일 24개월5일인 소아에게 처방된 시나지스의 경우, 24개월 미만의 투여만 급여를 인정 받았다. 24개월+5일 동안 투여된 4차 시나지스는 급여불인정으로 환자가 전액 부담해야 한다.

RSV계절(10~3월) 이외 출생한 10개월 소아에게 투여된 시나지스 또한 급여를 인정 받지 못했다.

복지부 고시에 따르면 RSV계절 출생, 1명 이상의 손위형제 또는 손위자매가 있는 등 감염 위험인자를 모두 만족하는 재태기간 36주 미만(35주+6일)으로 태어난 소아에게만 시나지스 급여가 적용된다.

28~31주 조산아로 태어난 생후 7개월 소아에게 투여된 시나지스는 급여가 인정됐는데, 생후 6개월 이하(당해 4월 1일 이후 출생)이면서 재태기간 32주 미만으로 태어난 소아에 적용됐기 때문이다.

보톡스의 경우 방광의 기타 명시된 장애 등 상병에 투여한 3건이 모두 조정됐다. 식품의약품안전처 허가사항에 따르면 과민성 방광 보톡스는 최대 추천용량이 100U로, 그 이상을 투여하면 급여를 인정 받지 못한다.

황반하 섬유성 반흔이 심한 환자에게 아일리아를 투여한 경우 치료효과를 기대할 수 없다는 이유로, 연령과 관련된 삼출성 환반변성 상병으로 내원한 환자가 3차 투여에서 상태가 호전됐음에도 불구하고 4차에 또 다시 투여한 부분에 대해선 급여를 불인정 했다.

아일리아의 경우 올해부터 선별집중심사 항목인 만큼 복지부 고시와 식약처 허가사항에 맞춰 환자에게 투여를 신중히 진행해야 한다.

이밖에 심평원은▲외과분야 1유형(유방암에 촬영한 PET검사) ▲정형외과분야 2유형(슬관절에 시행된 인공관절치환술 등)▲비뇨의학과(체외충격파쇄석술) 등의 심사사례를 공개했다.

슬관절에 시행한 인공관절치환술은 인공관절전치환술과 부분치환술로 급여기준(복지부 고시 제2017-173호)이 개정됨에 따라 급여기준에 대한 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 사례를 공개하기로 결정했다.

심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr) > 업무안내 > 정보방 > 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.

유명숙 심사실장은 "다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 진료행태 개선을 유도하고 심사의 예측 가능성과 투명성을 높여 심사에 대한 신뢰도를 한층 향상시켜 나가겠다"고 밝혔다.