"리베이트 1차 위반시 상한금액 최대 20% 인하"

• 정부, 개정 건보법 시행규칙 입법예고

리베이트 제공금액 구간별 약가 인하율을 1차 위반시 최대 20%, 2차 위반시 40%로 규정했다. 3차 위반 이상일 경우 급여 적용 정지가 1개월에서 12개월까지 품목별 부당금액 별로 적용된다.

보건복지부(장관 박능후)는 25일 '국민건강보험법 시행령 및 시행규칙'과 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 일부 개정안을 입법 예고했다.

이번 개정안은 리베이트 관련 약제에 대한 환자 선택권을 보장하기 위해 지난달 27일 개정된 국민건강보험법에 따른 세부 기준과 노인 치과임플란트, 정신과 외래진료 이용 부담을 완화하고, 임의계속가입 대상자를 확대하기 위해 지난 1월 26일 개정된 국민건강보험법에 따른 세부 내용을 담고 있다.

◆국민건강보험법 시행령=리베이트 약제 상한금액 감액처분제도는 오는 9월 28일부터 시행된다. 이날부터 일명 리베이트 투아웃제는 폐지된다.

약제 요양급여비용 상한금액 감액·요양급여 적용 정지 기준

리베이트 약제 약가인하와 과징금 부과율 관련 세부기준을 보면, 품목별 부당금액은 500만원 미만부터 1억원 이상까지 12개 구간으로 분류했다. 구간별 약가 인하율은 1차 위반시 최대 20%, 2차 위반시 40%까지 규정했다. 3차 위반 이상은 급여 적용 정지가 1개월부터 12개월까지 부과된다.

1차 위반에 대한 약제의 요양급여비용 상한금액 인하 또는 요양급여 적용 정지 처분 이후 1차 위반의 경우와 품목별 부당금액을 달리하는 위반 행위가 있는 경우는 해당 약제의 품목별 부당금액에 대한 2차 위반으로 본다. 2차 위반 후의 위반행위에 대한 경우에도 같다.

급여정지 처분을 갈음하는 과징금 최대 부과기준도 100분의 60으로 상향되고, 과징금 부과날로부터 5년 이내에 다시 부과대상이 되면 과장금 상한은 100분의 100으로 더 가중된다.

구체적으로 약제의 요양급여 적용 정지 처분을 결정한 날의 전년도 1년간 처방된 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 심사결정 총액에 급여 적용 정지 기간에 따라 과징금 부과비율을 3차 위반의 경우 최소 15%에서 최대 57%까지, 4차 위반 이상인 경우 최소 55%에서 최대 97%까지 적용한다.

65세 이상 노인의 치과임플란트 비용 본인부담률을 기존 100분의 50에서 100분의 30으로 인하한다.

임플란트(1개당) 비용 총액 약 120만원 중 본인부담 비용이 약 62만원에서 약 37만원으로 인하해 오는 7월 진료분부터 적용 예정이다.

상담 중심의 정신치료에 대한 비용 부담을 완화하기 위해 기존 요양기관 종별로 30~60%였던 외래 본인부담율을 10∼40%로 각 20%p씩 인하한다.

재난 의료급여 수급자 임의계속가입 재적용=임의계속가입자가 지진 등 재난 발생으로 인해 한시적으로 의료급여 수급권자가 된 경우, 수급기간 종료 후에도 당초 임의계속가입자로 적용받을 수 있었던 잔여기간 동안 임의계속가입 재적용 신청이 가능하도록 근거 마련했다.

◆국민건강보험법 시행규칙 개정안=수면무호흡증 환자 중 의사의 처방전에 따라 양압기가 필요하다고 진단받은 자가 요양기관 이외 대여업소로부터 기기 등을 대여받은 경우 요양비가 지원된다. 본인부담률은 20%다.

장애 특성 및 활동 지원을 고려한 맞춤형 휠체어 급여, 장애인 보장구 급여 대상이 일반형, 활동형, 틸팅형‧리클라이닝형 휠체어와 뇌병변장애 포함이동식전동리프트(지체 장애 포함)까지 확대된다.

이직이 잦은 비정규직 등도 직장가입자 유지 기간을 합산하여 임의계속가입 제도 적용을 받을 수 있도록, 퇴직 전 18개월 이내의 기간 동안 여러 사업장에서의 총 직장가입 기간을 합산해 1년 이상인 경우에도 임의계속가입이 가능하도록 규정했다.

◆국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 개정안=저신장(왜소증) 진단을 위한 검사 관련, 전액 본인부담 후 소급하여 급여대상으로 정산하는 방식에서 일정 기준을 충족하는 저신장환자는 검사단계부터 급여 적용하는 방식으로 전환된다.

복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다. 의견이 있는 단체 또는 개인은 6월 4일까지 복지부 보험정책과로 의견을 제출하면 된다.