심사기준 개편 본격화…심평원, 기관 현황조사

• 31일까지 결정지연-제도 전반 의견조회 진행

건강보험 심사 기준 개선을 위한 준비가 착착 진행 중이다.

보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난 달 27일 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한간호협회 등 6개 보건의료단체와 '심사기준 개선협의체' 제1차 회의를 가진데 이어 최근 심사과정 및 지연에 대한 현황조사에 들어갔다.

심평원은 보건의료단체에 오는 31일까지 심사과정 전반에 걸친 개선 필요사항과 심사결정 지연에 관한 사항 등에 대한 자료 회신을 요청했다.

심사 과정의 경우 ▲급여기준 범위이내 청구나 심사조정이 된 사례 ▲심사 과정에서 일관성이 부족한 사례 ▲불필요한 자료를 요구한 사례 등이 해당되며 건강보험이 우선 조사 대상이다.

의료급여와 자동차 보험 내용 기재가 필요한 경우, 보험 구분에 표시 후 내용 기재 가능하다. 최근 청구사례를 중심으로 작성하되 기간은 제한이 없다.

심사 결정 지연 현황은 올해 1월부터 6월까지 건강보험 청구분에 한하며, 심사결정에 소요되는 기간을 조사하기 위한 항목이다. 심평원은 접수일부터 15일 이내 자료회신을 진행해야 한다.

요양기관들은 1월부터 6월까지 입원과 외래 청구건수 중에 15일 이내 1차 심사결과가 통보된 현황을 비롯, 심사결정이 지연된 경우 지연사유와 소요기간을 함께 적어 회신하면 된다.