심평원 진료비 삭감 이의신청하면 절반은 돌려받는다

• 윤일규 의원 "이의신청 건수 연 60만건...인정비율 55%"

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 진료비 삭감 이의신청 건수가 최근 3년 내 크게 증가했으며, 인정비율도 절반을 넘는 것으로 드러났다.

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 윤일규 의원은 심사평가원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과 진료비 삭감에 대한 의료기관 이의신청 건수는 2016년 96만5000건에서 2018년 109만5000건으로 13.4%나 급증했다.

이의신청 인정율도 54.9%에 달했다. 진료비 삭감에 대해서 이의신청을 하면 절반 이상은 돌려받을 수 있는 것이다. 심평원 불인정 건에 대해 의료기관이 제기한 소송건수는 최근 3년간(2016∼2018년) 총 113건이다. 소송이 끝난 76건 중 18.4%인 14건에서 의료기관이 승소했다.

삭감 사유는 요양기관 청구 착오가 114만 건으로 가장 많았으며, 이의신청 후 적정 급여로 입증된 건수도 46만 건으로 최근 3년 동안 인정된 이의신청 건수 161만 건의 28.6%에 달했다. 신경압박을 동반한 디스크 환자에 대해서 추간판제거술을 시행했는데 삭감됐다가, MRI와 진료내역 상 병변 부위와 신경압박 소견이 확인돼 인정되는 경우 등이 해당한다.

심평원에서 무작위로 추출한 사례 10건을 살펴보면, 복잡한 서류 제출 등 까다로운 행정절차로 인한 경우가 대부분으로, 기재내역 누락, 산정 코드 착오, 진료 상병 누락 등의 사유로 삭감됐다가 이의신청이 받아들여졌다.

윤 의원은 "의료기관의 이의신청 건수가 해마다 증가하고, 이의신청 건수 중 절반이상이 돌려받는다는 것은 심평원의 비효율적인 심사체계의 단면"이라고 지적하면서 "요양급여 심사 시스템의 효율적인 개편이 필요하다"며 적극적 대응을 촉구했다.