내년 건보종합계획, 기등재약 재평가·신약등재 확대

• 건정심, 4대 추진방향 46개 세부과제 검토...총 6조9천억 전망
• 올해 보장성 확대 연 4조5천억 추계...실제 88% 수준 집행

[데일리팜=김정주 기자] 내년도 건강보험종합계획에는 예고대로 약제비 지출구조 분석을 통해 기등재약 재평가가 진행된다. 이와 함께 고가의 신약은 접근성과 보장성강화를 위해 급여진입 문턱을 낮추는 정책이 적용될 예정이다.

보건복지부는 오늘(23일) 오후 제25차 건강보험정책심의위원회(위원장 김강립 차관) 대면회의에서 올해 건강보험 보장성강화 추진과제를 보고하고 재정 모니터링 현황과 제1차 건보종합계획 2020년도 시행계획 수립을 심의했다고 밝혔다.

제1차 건보종합계획 내년 시행계획 수립

이번 건정심에서는 국민건강보험법 제3조2에 따라 국민건강보험종합계획 2020년 시행계획에 대한 심의를 진행했다.

이번 시행계획은 복지부가 지난 5월 1일 수립·발표한 '제1차 국민건강보험종합계획' 중 내년도 과제별 이행계획을 구체화한 것으로, 지난 10월 30일 제21차 건정심에 '국민건강보험종합계획 2020년 시행계획 수립계획'을 보고하고, 총 2차례에 걸친 소위원회를 통해 과제별 세부계획과 추진일정을 검토했다.

이번 시행계획은 ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 제1차 종합계획에서 제시한 4대 추진 방향 별로 총 46개의 세부과제가 담겨 있다.

◆방향1-평생건강을 뒷받침 하는 보장성 강화 = 내년부터는 조산아·저체중 출생아의 외래 본인부담이 10%에서 5%로 줄어들고 대상도 현재 36개월에서 60개월 미만으로 확대된다.

하반기에는 보장성강화대책에 따라 척추MRI, 흉부(유방)초음파 등도 순차적으로 건강보험 적용 확대가 검토되고, 재난적 의료비 지원사업이 최후의 의료 안전망으로 실효성 있게 작동할 수 있도록 타 사업과 연계방안을 마련하고 홍보도 강화한다.

이와 함께, 정부는 보장성 확대에 따른 의료이용을 모니터링하고 필요시 보완과 개선대책도 함께 추진하며, 비급여 진료비용 공개대상을 확대하고 분류체계를 표준화하는 등 급여화 이후 남는 비급여에 대한 관리도 강화한다.

입원환자가 지역사회에 복귀한 이후 통합 돌봄 체계를 유기적으로 연계‧지원받기 위한 입원-퇴원-재가복귀 연계 사업도 지속적으로 추진된다.

3월에는 재활의료기관 지정사업 본사업이 실시되고, 왕진 시범사업, 정신의료기관 퇴원 환자 대상 사례관리와 재활서비스를 제공하기 위한 재택의료 시범사업도 진행된다.

동네의원 중심 만성질환 관리 사업은 질환과 중증도에 따라 구분해 서비스 과정 개선방안을 마련하고(3월), 유사사업은 통합(6월)해 지역사회 만성질환 관리 거버넌스 구축 기반을 마련한다는 계획이다.

◆방향2-의료 질과 환자 중심의 보상 강화 = 국가 의료질 향상과 평가 간소화를 위한 포괄적 평가체계 구축 노력도 지속된다. 각 평가 간 유기적 연계를 위한 방안을 마련(9월)하고 '평가정보뱅크'도 구축(12월)한다.

국민 삶의 질과 밀접한 관계가 있는 수혈·우울증에 대한 신규 적정성 평가를 실시하고, 국민 중심 서비스제공이 이뤄질 수 있도록 의료 질 평가지표 개편도 추진(12월)한다.

의료 질 향상을 위한 필수인력 고용 지원을 위해 지방 간호사 인건비 지원사업 대상을 확대(1월)하고, 입원전담 전문의 수가를 개선(4월)하며, 분만 수가를 개선하고, 미숙아·조산아 대상 필수 수술과 결핵환자에 대한 조기진단 및 적기치료를 위한 수가 개선방안을 마련하는 등 필수의료에 대한 지원도 강화할 계획이다.

◆방향3-건강보험의 지속가능성 제고 = 시행계획에는 국민건강보험제도의 지속가능성을 확보하기 위해 재정 관리를 강화하는 방안도 담겨 있다.

우선, 제1차 종합계획과 건강보험 보장성 강화의 원활한 이행과 재정적 지속가능성 확보를 위한 적정 수준의 정부지원 확대와 보험료율 결정을 위해 지속적으로 노력한다.

이를 위해 복지부는 급속한 고령화에 대비해 중장기 재정전망을 실시(4~6월)하고, 지출 규모가 크거나 모니터링이 필요한 급여 항목 등에 대한 체계적 지출관리 방안을 마련한다는 목표도 제시했다. 아울러, 적정 의료이용을 위해 국회에 계류 중인 공·사보험 연계법 연내 제정을 추진하고, 실손보험 보장범위도 검토한다.

대형병원이 중증환자를 중심으로 진료할 수 있도록, 중증환자 관련수가(다학제 통합진료로)는 인상하고, 경증환자 외래진료 종별가산은 줄이는(30→0%) 한편, 기관간 직접의뢰를 강화해 의료전달체계 확립 내실화를 유도한다.

직접의뢰는 단순 의뢰서 발급이 아니라 적정한 의뢰 병원을 선정해 연락하고, 의뢰사유 등 상세한 소견·정보를 해당 병원에 직접 전달하면서 환자 예약까지 연계하는 체계를 말한다.

특히 정부는 약제비 지출구조 분석을 통해 약제 재평가를 실시하고, 사회적 요구도가 높은 약제 신약 등의 건강보험 적용을 확대하는 등 합리적인 지출이 이뤄질 수 있도록 할 계획이다.

◆방향4-건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 = 보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위해 가입자 자격·징수 관리 제도도 지속 개선해 나간다.

부과체계 1단계 개편에 따라, 연 2000만 원 이하 주택임대소득에 건강보험료가 부과(11월)되고, 보험료 경감 기준을 정비하며, 납부능력 있는 체납자에 대한 법적제재는 강화된다.

또한, 올해 7월 외국인 지역가입자 당연가입 시행 이후 외국인 보험료 부담, 이용 현황 등을 모니터링해, 필요시 개선방안을 마련하는 등 내‧외국인 간 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지속할 계획이다.

건강보험의 효율적인 관리‧운영을 위한 개선 노력도 더욱 강화해 나간다.

2017년 8월에 발표한 건강보험 보장성 강화대책 중간점검 연구를 통해 집행추이, 의료비 경감효과와 의료이용량 증가추이, 집중도 등을 분석하고 추진 상 나타난 문제점을 검토해 개선방안을 마련하는 한편, 급여결정의 일관성과 효율성을 높이기 위해 전문평가위원회와 급여평가위원회를 통합하는 등 거버넌스 체계도 개편할 계획이다.

2020년 시행계획 세부과제 이행을 위해 총 6조9000억원이 투입된다.

이 중 기존 보장성 강화대책에 따른 비급여의 급여화 등의 이행을 위해 약 6조1000억원, 제1차 종합계획에 추가된 일차의료 기능 강화, 필수 의료인력 고용, 일회용 치료재료 등 환자 안전관리 등에 8000억원이 추가로 사용된다.

복지부는 건정심에서 심의받은 이번 '건보종합계획 2020년 시행계획'을 복지부 누리집에 게시할 계획이며, 내년에는 2019년 시행계획에 따른 추진 실적을 평가해 다음 연도 시행계획에 반영하는 등 종합계획 이행에 차질이 없도록 노력하겠다고 밝혔다.

보장성 강화 추진과제 재정 모니터링 현황

이번 건정심에서는 보장성 강화에 따른 재정지출을 모니터링 한 결과를 보고하고, 이에 따른 사후 조치도 함께 논의했다.

정부는 보장성 강화대책에 따라 이뤄진 보장성 강화 과제가 적정한 수준에서 재정지출(의료이용)이 이뤄지는지 월별로 점검하는 모니터링 체계를 갖추고 모니터링을 실시 중이다. 이를 통해 복지부는 예기치 못한 의료이용량 증가, 재정지출 급증 등을 조기에 발견하고 관리하고 있다.

2017년 9월부터 올해 4월 현재까지 보장성을 확대한 과제들의 연간 재정 추계액(건정심 기준) 은 약 4조5000억원 수준으로 계획됐다. 다만 실제 집행은 연간 3조8000억~4조원으로 계획대비 약 85~88% 수준에서 안정적으로 나타나고 있다. 복지부는 전체적으로 과도한 의료이용이나 재정지출이 발생하지 않고 적정 수준에서 관리되고 있는 중이라고 설명했다.

주요 과제별로 보면, 재정 추계가 연간 2000억원을 초과했던 선택진료(특진비) 폐지, 2·3인실 급여화, 초음파 급여화, 간호 간병 병상 확대, 노인 임플란트 본인부담 경감 등의 경우 모두 당초 계획 대비 95% 이하 수준으로 안정적인 지출 추이를 나타내고 있다.

이외 아동 입원 진료비 본인부담 인하, 치매신경인지검사, 신생아 난청/대사이상검사 등 주요 과제도 예측 재정 범위 수준에서 적정하게 관리되고 있다.

다만, 뇌·뇌혈관 자기공명영상법(MRI), 광중합형 복합레진 충전치료, 노인 외래진료비 개선 등 3개 과제의 경우, 당초 계획대비 50% 이상 초과된 지출 증가(의료 이용) 경향을 보이고 있어 이에 대한 개선 대책을 함께 보고했다.

뇌·뇌혈관 MRI의 경우, 급여화 이후 빈도 증가 및 대기 수요를 고려하지 않아 필요 수요가 과소 추계된 것과 두통·어지럼 등 경증 증상의 MRI 촬영이 과도하게 증가된 것이 복합적으로 작용한 것으로 분석된다.

여기서 세부 통계분석 결과 급여확대 이후 두통·어지럼의 경우 대형병원에 비해 동네 병·의원에서의 진료비 증가율이 4~10배 높게 나타나는 등 중소형 의료기관을 중심으로 두통·어지럼 등 경증 증상에 대한 MRI 검사가 과도하게 증가하고 있다는 설명이다.

이에 따라 복지부는 첫째 두통·어지럼 등 경증 증상에서의 불필요한 검사를 줄이고 필수 수요 중심으로 MRI 검사를 적정화하기 위한 보험 기준 개선안을 마련한다.

신경학적 검사에서 이상 증상이 나타나거나 뇌압 상승 소견이 동반되는 등 뇌 질환이 강력하게 의심되는 두통·어지럼은 종전과 같이 본인부담률 30~60%로 보험이 적용되지만 이 경우를 제외하고 일반적으로 뇌 질환이 의심되는 두통·어지럼만으로 검사 시에는 본인부담률 80%를 적용한다.

또한 두통·어지럼 등 경증 증상으로 MRI 검사 시에는 주로 중증질환에서 필요한 복합촬영이 남용되지 않도록 복합촬영 수가도 기존 최대 300%에서 200%로 낮춰 적용한다.

둘째, 분기별로 지나치게 검사 건수가 많은 의료기관은 선별·집중 모니터링해 해당 의료기관에 모니터링 결과 통보와 함께 주의 조치한다. 실제로 지난 7월 MRI 검사 상위기관 대상 간담회와 주의 통보 결과 7월 대비 9월 진료분이 약 18.6% 감소하는 효과가 나타났다.

셋째, 내년부터 MRI 검사에 대한 심사도 강화해 지속적인 청구 경향 이상 기관에 대해서는 정밀심사 및 현장점검도 추진하는 등 사후관리를 강화한다.

복지부는 이 외 MRI 장비의 적정 공급 방안 등도 중장기적으로 검토하기로 논의했으며, 우선적으로, 경증 증상의 MRI 검사 적정화를 위한 보험기준 개선을 내년 초 행정예고 등 고시개정 절차를 거쳐 내년 3월 1일부터 실시할 예정이라고 밝혔다.

아울러 정부는 두통·어지럼 등 경증 증상만으로는 뇌 질환 판정을 위한 MRI 검사 필요성이 의학적으로 높지 않으므로, 담당 의료진과 충분히 상의해 동반 증상이나 다른 검사결과 등을 종합적으로 판단해 MRI 검사를 이용할 것을 당부했다.

12세 이하 광중합형 복합레진 충전치료(충치 치료)는 충치가 없으면 처치가 이뤄지지 않아 과다 이용으로는 보기 어렵고 기존 급여의 대체 효과, 대기 수요 등을 고려할 때 필요수요가 의료이용으로 나타난 것으로 분석된다.

이와 함께 모니터링 결과 나타난 일부 불합리한 청구행태에 대해서는 요양급여 기준을 개선해 내년도에 시행할 예정이다.

노인 외래진료비 개선은 적용 대상, 지원방식 등을 종합적으로 고려하고 현장 의견을 수렴해 개선방안을 검토할 예정이다.

아울러, 향후에도 지속적으로 보장성 강화 과제에 대한 모니터링을 실시하고, 건정심에 정기적으로 보고하며, 모니터링 중 급격한 의료이용량 증가 등이 나타나는 경우, 심층 분석 및 개선대책 수립 등 관리를 강화할 계획이다.

예비급여과 손영래 과장은 "보장성 강화에 따른 재정 지출 및 의료이용을 정부가 철저히 모니터링하고 있고, 전반적으로 당초 계획 대비 적정한 수준에서 재정 지출(의료이용)이 관리되고 있어 과도한 걱정을 할 필요는 없다"고 강조하고 "향후에도 보장성강화에 따른 재정지출을 잘 관리해 나가겠다"고 밝혔다.

김강립 차관은 "이번 심의를 통해 높은 의료비가 부담스러워 적절한 검사·처치 등이 어려웠던 환자들이 건강보험 혜택을 받을 수 있고, 보다 나은 의료서비스를 제공 받을 수 있을 것으로 기대한다"고 전했다.