"위암엔 10만원, 간암 15만원"...적응증별 약가 쟁점은?

• [기획] 심평원·공단 등 유관기관 관리체계 확립 수반
• 환자 비용부담 차등에 대한 사회적 합의 관건

[데일리팜=어윤호 기자] 제도 개편은 단순한 작업이 아니다. 더욱이 적응증별 약가는 '1개 의약품에 통일된 보험약가를 부여한다'는 국민건강보험제도의 대전제를 수정해야 하는 사안이다.

도입 여부를 떠나, 세밀한 논의와 의견수렴 절차가 필요할 것으로 판단된다. 업계 입장에서 다행인 부분은 정부 역시 논의에 대한 여지는 열어 놓고 있다는 점이다.

실제 강도태 보건복지부 제2차관은 얼마전 전문기자협의회와 인터뷰에서 "적응증별 약가는 중증질환의 치료 접근성 강화에 도움이 될 수 있다. 그러나 현재 운영 중인 국민건강보험의 청구구조와 비용 지불 체계 안에서 실현 가능한 지 여부와 유관기관, 제약업계, 시민단체 등 이해관계자와 폭넓은 의견수렴 과정도 필요하다"고 밝히기도 했다.

실제 이미 거론되는 쟁점이 존재한다. 적응증별 약가 도입에 대한 우려의 목소리는 다음과 같다.

◆약제코드 부여와 오용의 가능성=행정적 번거로움은 발생할 수밖에 없다. 적응증별 약가를 적용하게 되면 하나의 약에 2개, 3개의 별도 코드를 부여해야 한다.

이에 따라 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 운영하는 청구체계에도 큰 변화가 필요하며 주상병, 부상병 기입 등 의료기관에서 혼선이 야기될 수 있다. 다만 이는 말그대로 '번거로움'의 수준이라 할 수 있다.

정부의 보장성확대방안으로 항암제 본인부담률을 5%로 낮춰, 차등 적용했을때도 본인부담률 구분코드를 발행했다. 단일약제에 적응증별 코드를 부여하는 것 역시 번거롭지만 불가능한 일은 아니다.

그러나 오용의 문제는 살펴볼 필요가 있다. 가령 적응증별 약가를 적용해 A라는 약제가 위암약으로 처방되면 10만원, 간암약으로 처방시에는 15만원이라고 한다면 의료기관은 위암 환자에게 약제 A를 간암 적응증으로 처방한 것으로 속여, 허위 청구를 통해 이익을 챙길 수도 있다.

사실 성분이 같지만 약가가 다른 약물은 이미 존재한다. 바로 성분은 같지만 함량이나 제형을 달리해, 서로 다른 제품명으로 허가된 약들이다. 에베로리무스 성분의 면역억제제 '써티칸'과 항암제 '아피니토', 피나스테리드 성분의 전립선비대증치료제 '프로스카'와 '탈모치료제 '프로페시아' 등이 각기 다른 약가로 처방되고 있으며 최근 화이자 역시 타파미디스 성분의 희귀질환 약물 '빈다켈'과 '빈다맥스'를 별도 허가를 획득, 등재 절차를 진행(빈다맥스)중이다.

이들 약제를 봐도 악용 사례는 있다. 탈모 환자들이 비급여 약제인 프로페시아 대신 프로스카를 처방 받아 쪼개 먹는 방식은 현재까지도 만연한 문제이기도 하다.

단 적응증별 약가의 우선순위 적용 논의가 RSA 약제로 한정돼 있고 항암제 처방환경의 특성을 고려한다면 악용이 만연할 것으로 보기는 어렵다. 하지만 적응증별 약가가 적용될 경우 이를 대비한 관리체계는 반드시 수반돼야 할 것으로 예상된다.

건보공단 관계자는 "동일한 의약품이더라도 한 나라에 적합한 약가나 비용 지불 모델이 다른 나라에서는 적합하지 않을 수 있다. 결국 각 나라마다 자국의 상황을 고려해 최적화된 지불 모형을 선택하는게 바람직하다. 현행 청구데이터 구조 및 비용 지불 체계 등 현실 가능성에 대한 논의가 필요하다"고 말했다.

◆환자들의 수용과 사회적 합의=가장 근본적인 이슈이자, 논란의 핵심이 될 수 있는 부분이다.

적응증별 약가는 말그대로 질환에 따라 환자가 부담하는 비용이 달라진다. 특히 암 환자의 입장에서 '내가 00암이라는 이유로 약값을 더 내야 한다'는 현실은 받아들이기 어려운 얘기가 될 수 있다.

즉 적응증별 약가가 '항암제의 급여 등재 속도를 높이고, 첫 등재 이후 급여 확대 자체가 여려워지는 현상에 대한 해결책'이라는 점을 인지하고 납득하는 사회적 합의가 필요하다.

환자 입장에서는 약가 부담에 차이가 있다 하더라도, 급여 처방을 받는 것이 당연히 나은 선택이다. 환급률 조정을 통해 실제가가 달라지긴 하지만 본인부담률을 적용하면 그 격차가 줄어드는 것 역시 사실이다.

한 다국적제약사 약가(MA, Market Access) 담당자는 "단순히 참조가격제도(IRP, Internal Reference Pricing) 문제를 넘어서, 급여 확대 과정에서 본사의 승인을 받기가 점점 더 어려워지고 있다. 표시가가 있지만 실제가가 마지노선을 넘어가면 회사 입장에서는 급여 확대를 포기할 수밖에 없다. 업계가 적응증별 약가 적용을 원하는 것은 환자의 부담을 늘리려는 것이 아니라 치료제의 접근성을 확대하기 위함임을 알아 줬으면 한다"고 토로했다.