"치료 옵션 제한된 위암, 면역항암제로 새 가능성"

• [인터뷰]장대영 교수(한림대성심병원 혈액종양내과)
• 위암, 환자 규모 대비 신약 개발 더뎌…면역항암제 등장
• "반응 좋은 환자는 2년 이상 장기 생존…비급여 안타까워"

[데일리팜=정새임 기자]

장대영 교수

치료옵션이 많지 않은 위암에서 면역항암제의 등장은 단비와 같다. 진행성 위암 환자가 3차 치료로 넘어갈 때 쓸 수 있는 옵션이 탁산계 등 세포독성 항암제밖에 없었지만, 면역항암제가 이름을 올리면서 일부 환자들이 생존율 개선 등 효과를 볼 수 있게 된 것.

국내에서 처음이자 유일하게 위암 적응증을 지닌 한국오노약품공업과 한국BMS제약의 면역항암제 '옵디보'의 이야기다. 옵디보는 두 가지 이상의 항암화학요법 후에도 재발하거나 진행된 위암 환자의 사망위험을 위약 대비 37% 감소시키고, 1년 생존율(26.2%)은 위약군(10.9%)보다 2배 이상 개선시킨 연구 결과(ONO-4538-12)를 토대로 지난 2018년 3월 위암 적응증을 획득했다.

이어 최근 양사는 화학요법과 병용요법으로 1차 치료에서 효과를 보였다는 고무적인 연구 결과를 발표하기도 했다.

장대영 한림대성심병원 혈액종양내과 교수(대한항암요법연구회 차기 회장)는 그간 연구가 더뎠던 위암 분야에서 면역항암제의 등장이 새로운 시도를 가능케하고 있다고 평했다. 또 장 교수는 면역항암제 효과가 입증된 환자에서는 약제 급여를 통해 보다 적극적인 사용이 이뤄졌으면 하는 바람도 남겼다.

데일리팜은 장대영 교수를 통해 위암 치료의 현주소와 면역항암제의 등장 의미에 대해 들어봤다.

다음은 장 교수와의 일문일답.

-위암은 국내에서 가장 흔히 발생하는 암종으로 알려져 있다. 그에 비해 치료제는 제한적이다.

=1년간 약 3만명의 환자가 발생한다. 암 중에서는 네 번째로 사망률이 높다. 우리나라는 검진, 내시경으로 암을 조기에 발견한 덕분에 생존율이 90년대 42%에서 78%로 꽤 많이 올라갔다.

전 세계적으로도 위암은 다섯 번째로 흔한 암이다. 1년에 100만명가량 환자가 발생하고 세 번째로 치사율이 높아 연간 78만명이 사망한다.

그에 비해 약제가 제한적인 이유는 미국, 캐나다, 영국, 독일 등 신약 개발이 활발한 나라는 위암 발생빈도가 높지 않은 반면, 한국, 중국, 러시아 등 상대적으로 신약개발 빈도가 낮거나 경제적으로 어려운 나라에서 위암 발생빈도가 높은 편이기 때문이다.

-일반적인 위암 환자의 치료는 어떻게 진행되는가?

=위암은 3기까지는 수술이 가능하다고 본다. 4기는 다른 장기로 전이된 상태로 수술을 해도 소용이 없다.

수술 시에는 D2(주위 임파절 절체) 수술 후 항암요법을 진행하는 것이 표준이다. 수술 후 방사선 치료를 진행하는 것을 표준 치료로 삼는 미국과는 조금 다르다. 미국은 유전적·환경적 요인으로 임파절 절제술이 발달하지 않았기 때문이다.

수술이 불가한 전이성·진행성 위암 환자의 경우 항암치료를 하게 된다. 항암 치료를 하지 않으면 평균 생존율이 3개월에 불과하다. HER2 음성 환자들은 1차 화학 항암 치료를 받으며, 이후에도 암이 진행되면 2차 요법으로 표적치료제인 사이람자(성분명 라무시루맙)+파클리탁셀 병용요법을 표준치료로 사용한다.

하지만 대개 전이성·진행성 위암은 암이 여러 곳으로 퍼져있고, 여러 변이가 된 상태여서 치료에 한계가 있다.

2차 치료에도 암이 진행되면 3차 치료로 기존에 사용하지 않았던 다른 약제를 쓴다. 면역항암제 옵디보도 해당한다. 일부는 다른 면역항암제 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)를 쓰기도 한다. 다만 현재 면역항암제는 건강보험 적용이 안돼 비용 문제로 많은 환자들이 사용하기 힘들다.

-3차 치료제로서 면역항암제가 등장했는데, 어떤 의미가 있다고 보나?

=옵디보는 처음으로 위암 3차 치료에서 면역항암제 효과를 입증한 약제다. 특히 기존 화학항암제와 다른 면역항암제의 특징은 상대적으로 부작용이 적고, 약이 잘 듣는 10~18% 환자에서는 2년 장기 생존을 보이는 경우도 있다는 것이다. 기존 표적 치료제보다도 오래 생존한 결과라는 점에서 의미가 있다고 본다.

-최근에는 면역항암제를 가능한 더 이르게 활용하고자 하는 연구도 이어지고 있다. 위암에서도 1차 치료에서 면역항암제를 쓰는 연구를 진행해 주목할 만한 성과를 보였는데.

=올해 유럽종양학회(ESMO 2020)에서 발표된 CheckMate-649 연구다. 위암 및 식도 선암 환자의 1차 치료로 옵디보와 화학요법 병용요법을 화학요법 단독요법과 비교했다.

이 연구에서 옵디보 병용요법이 화학요법 단독요법보다 전체 생존율 및 무진행 생존기간을 개선시켰다. 옵디보-화학요법군은 전체 생존기간 중앙값이 13.8개월로 화학 단독요법군의 11.6개월보다 통계적으로 유의하게 효과가 있었다.

CPS가 5점 이상인 PD-L1 발현 환자에서는 더 좋은 결과를 보였다. 옵디보-화학요법 병용의 전체 생존기간 중앙값은 14.4개월을 기록해 화학 단독요법 11.1개월보다 유의하게 길었다.

특히 이번 연구는 위약과 비교한 3상 연구와 달리 화학요법과 비교해 효과를 입증했다. 1차 치료에서도 역시 장기 생존 환자들이 존재했다.

-위암에서 면역항암제를 1차 치료제로도 사용할 수 있다고 보는지?

=이번 결과만으로는 단정짓긴 어렵다. 다른 면역항암제인 키투르다 역시 위암 1차 치료로서 키투르다 단독 및 화학요법 병용을 화학요법 단독과 비교한 연구를 진행한 바 있는데, 이 연구에서는 조금 다른 결과가 나왔다. 키투르다 단독요법군의 전체 생존기간 중앙값은 10.6개월로 화학요법의 11.1개월과 유의미한 차이가 없었다. 비열등성은 확인했지만 비용 등을 고려하면 기존 항암제를 대체하긴 어렵다는 분석이다.

또 키투르다와 화학요법을 병용하면 효과가 증가할 것으로 예상했으나, 병용의 전체 생존기간은 12.5개월로 화학요법의 11개월에 비해 조금 증가하긴 했으나 우월성을 증명하지 못했다.

그런데 키트루다는 CPS 1점 이상 환자 중 MSI-H인 환자에서는 확실히 효과가 있었다.

따라서 환자에게 면역학적 이점이 있고, 면역항암제 치료를 꾸준히 진행할 수 있다면 면역항암제를 화학항암제와 병용하는 것이 효과적일 수 있겠다는 생각이다.

-실제로 현장에서 면역항암제를 위암 환자에게 써본 경험은 어떤가?

=면역항암제를 쓴 환자 중 약 20%에서 반응이 있다. 80%는 면역항암제가 잘 안 듣는 것인데 간과할 수 없는 것은 효과를 보인 환자들은 장기 생존으로 간다. 면역항암제가 워낙 비싸다 보니 2년 정도 써보는데, 2년이 넘어도 효과를 보는 환자들이 있다. 하지만 그 환자들이 비용 때문에 약을 끊으면 효과가 없어진다.

환자와 보호자들이 가장 괴로워하는 점 역시 이부분이다. 면역항암제가 반응한다는 것을 확인했음에도 경제적 부담으로 치료를 지속하기 어려울 때다.

의료진 입장에서도 비급여 약제다보니 환자에게 적극적으로 사용할 수 없다는 점이 아쉽다.

-면역항암제에 반응없는 환자도 80%에 달해 급여 적용에 허들이 있어 보인다.

=그렇다. 건강보험재정도 고려하지 않을 수 없다. 급여를 어디까지 해야 할지, 발현율을 어떤 기준으로 삼을지도 아직 정답이 없는 상태다.

그럼에도 불구하고 효과가 입증된 환자에서는 급여 혜택이 적용되었으면 하는 바람이다. 처음부터 급여 적용에 부담이 있다면, 두 사이클을 먼저 써보고 여기서 발현 평가가 좋게 나오는 장기 환자들을 대상으로 급여를 해주는 방향도 어떨까 싶다.

-면역항암제가 등장하면서 위암 분야에서 다양한 임상연구가 진행되고 있다. 향후 위암 치료에 어떤 변화가 있을 것으로 전망하는지?

=그간 위암 분야는 고통받는 환자 규모에 비해 연구나 치료제 수가 다른 주요 암보다 상대적으로 매우 적었다. 그래도 최근에는 화학요법, 표적요법, 면역항암제 등을 병용하는 연구들이 진행되고 있다.

위암의 경우 서양과 아시아 환자의 특징이 다르기 때문에 아시아에서 우리나라가 주도해 연구를 더 진행해 나가야한다고 본다.

최근 연구들은 세부 환자군별로 특성적인 치료를 활발히 하는 쪽으로 가는 추세다. 이 연구는 많은 환자를 대상으로 하기 때문에 유전자 검사 비용, 조직 구성 등을 고려해야 해 어려운 점이 있다. 그런 면에서 항암요법연구회가 하는 역할이 크다.전국적으로 여러 기관들이 함께하는 연구를 통해 환자별 특성적인 치료의 필요성이 입증되면, 개인 맞춤형 치료로 치료 패러다임이 바뀔 것이다.