현지조사 처분 '사각지대' 잡는다…부당비율 재조정

• 부당금액 커도 비율 낮으면 제외되는 문제점 보완·관리강화
• 정부, 일회성 위반·경미 착오청구 부당금액만 환수 등 개선키로

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 요양기관 현지조사 후속조치 과정에서 형평성이 떨어지거나 기준이 합리적이지 못해 제대로 행정처분을 내리지 못하는 사례 발생을 막기 위해 제도를 보완한다.

최저 부당비율을 재조정해 행정처분 사각지대를 없애는 대신 월평균 최저부당금액을 완화하는 등 제도 실효성을 높인다. 일회성 위반 기관에 대해서는 부당금액만 환수하는 방안도 강구할 계획이다.

보건복지부(장관 권덕철)는 국민건강보험법을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준을 개선하기 위해 국민건강보험법 시행령 일부개정안을 27일부터 오는 9월 6일까지 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위해 연구용역과 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.

현지조사는 추정 부당금액과 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 대상기관으로 선정하고 있다. 그러나 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되거나, 부당청구 금액은 적지만 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제가 대두돼 왔다.

이에 따라 복지부는 입법예고안은 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화하고, 최저부당비율을 강화해 처분대상 요양기관 간 형평성을 제고하기로 했다.

여기서 월평균 부당금액은 조사대상 기간의 총부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액이며 부당비율은 총 부당금액을 급여비 총액과 급여비 총액에 포함되지 않은 부당금액을 나누고 100을 곱해 산출한다.

정부는 착오청구 발생 가능성 등을 고려해 월평균 부당금액 기준을 현 20만원에서 40만원으로 완화하고, 총 부당금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선을 현 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 하향 변경한다. 한편, 복지부는 의료계 의견을 수렴해 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이다.