옵션 늘어난 염증성장질환...맞춤형 치료 능동 전략은

• [인터뷰]김원중 교수(의정부을지대병원 소화기내과)
• 생물학적 제제 늘어나 치료 목표 상향…옵션별 특징 제각각
• 중증 환자에 톱다운 치료 변화…한국은 급여로 바텀업 위주

[데일리팜=정새임 기자] 크론병, 궤양성 대장염 등 염증성 장질환(IBD)에서 생물학적 제제 옵션이 늘어나면서 맞춤형 치료 전략이 화두에 올랐다. 맞춤형 치료 전략은 진단 시점에서 환자의 증상과 바이오마커를 분석해 최적화된 치료법을 제시하는 것이다. 환자의 치료 효과를 최대화할 뿐만 아니라 적절한 약물 사용으로 건보 재정 등 사회경제적 비용을 절감할 수 있다. 획일화된 치료에서 벗어나 '정밀 의료'에 다가서는 일이다.

하지만 염증성 장질환이 복합적인 요인으로 발생하고, 치료 전략을 세울 수 있는 바이오마커가 불분명해 맞춤형 치료 전략은 아직까지 구체적인 합의가 이뤄지지 않고 있다. 한국에서는 급여 조건도 하나의 제한점으로 꼽힌다.

명확한 근거가 없기 때문에 의료진은 사용 경험에 기반해 생물학적 제제를 활용하고 있다. 데일리팜은 김원중 의정부을지대병원 소화기내과 교수를 만나 염증성 장질환의 치료 전략을 들어봤다.

다음은 김원중 교수와의 일문일답.

-염증성 장질환을 앓는 국내 환자가 10년간 약 2배 증가했다. 환자가 늘어나는 원인이 무엇인가?

=염증성 장질환은 자가면역성 염증으로 인해 발병하는데, 세균에 의해 생기는 장염은 위생상태가 좋아지면서 줄어드는 반면, 자가면역성 질환인 염증성 장질환은 상대적으로 늘어나고 있다. 일반적으로는 서구적 식습관으로 생활환경이 변화하면서 환자가 증가하고 있다고 보고 있다. 국내에서도 서울 등 도시 지역에서 특히 환자가 증가하는 추세이며, 의정부을지대병원이 있는 경기 북부 지역도 생활수준이 높아지면서 환자가 꽤 늘었다.

-염증성 장질환은 크론병과 궤양성 대장염으로 나뉜다. 증상적 차이는?

=두 질환 모두 장 점막에 염증을 일으킨다는 원리는 같다. 그래서 설사, 복통, 혈변 등이 공통적으로 나타난다. 크론병은 치루, 치혈 등 항문 주위 증상이 더 흔하다. 그래서 대장항문외과에서 수술로도 치료가 되지 않아 추가 검사를 통해 발견하는 경우가 많다. 대장 말단 위주로 발병하는 크론병과 달리 궤양성 대장염은 침범 부위가 더 넓어 전체 대장에 영향을 미칠 수 있다. 하지만 직장만 침범하는 사례도 흔해 딱 잘라 말하기 어렵다.

-최근 염증성 장질환 치료로 쓸 수 있는 생물학적 제제가 늘어났다.

=그렇다. 과거에는 TNF-알파 등 선택지가 몇 개 없었지만, 최근 JAK 억제제, 인터루킨 억제제 계열 등 새로운 기전의 생물학적제제가 치료 옵션에 추가돼 환자 상태에 따른 선택권이 넓어졌다. 어떤 약제는 유전적 소인으로 부작용이 발생하는 경우가 있어, 피 검사를 통해 사전에 해당 약제를 피해 쓰기도 한다.

과거 생물학적 제제는 증상 호전 용도로 쓰는 경우가 많았다면, 최근에는 대장 점막까지 치료하는 것을 목표로 쓰고 있다. 물론 점막 치유는 한 번의 치료로 끝나는 것이 아리기 때문에 생물학적 제제로 꾸준히 치료를 이어가야 관해 상태를 유지할 수 있다.

-다양한 생물학적 제제를 어떤 환자에게 우선적으로 써야할 지에 대한 합의(컨센서스)는 내려지지 않은 것 같다. 어떤 치료 전략을 세우고 있나?

=아직까지 유전적 특징에 따른 염증 인자를 수치적으로 결론내리지 못해 컨센서스를 이루기가 쉽지 않다. 개인적으로는 초기에 증상이 약하거나 내시경 검사로 소견이 불분명한 상태에서 치료를 시작하는 사례가 많아 항염증성 제제를 우선적으로 쓴다. 여기서 호전되지 않으면 스테로이드 제제를 쓰기도 하고 이후 생물학적 제제로 넘어간다.

생물학적 제제 중에서는 킨텔레스가 궤양성 대장염에 효과가 좋다고 알려져 있는데, 환자에 따라 반응이 더디거나 부족한 경우가 있다. 킨텔레스를 써보고 반응이 떨어지면 휴미라, 레미케이드 등 항TNF 제제를 쓴다.

환자마다 개인차가 있기 때문에 피검사를 통해 반응률 등을 체크하고, 특정 수치가 나오면 그에 맞는 약제를 선택하는 방식이 시도되기도 한다.

-최근 중증 환자에서는 생물학적 제제를 빨리 쓰는 것이 유리하다는 의견도 나온다.

=외국 가이드라인에는 '톱다운' 방식으로 증상이 심각하면 강력한 효과를 위해 초기에 생물학적 제제를 선택하도록 기준을 내렸다. 다만 한국에서는 급여 조건에 맞지 않아 이 방식을 쓰기 힘든 현실이다. 그래서 국내에서는 스테로이드 제제를 먼저 쓴 후 생물학적 제제로 넘어가는 순차 치료를 주로 택하고 있다. 물론 전 세계적인 흐름은 적극적인 치료로 변화하는 추세다.

-국내 염증성 장질환 치료 가이드라인 개정안이 준비 중이라고 들었다. 최근 흐름에 맞게 생물학적 제제의 적극적인 치료 방안을 담아낼 필요성을 어떻게 보는가.

=새 가이드라인은 최근 등장한 약물들을 반영하는 방향으로 준비하고 있다.

사실 대부분 환자들은 경증에서 중등증, 중증으로 진행되는 사례가 많기 때문에 바텀업 방식의 접근법이 맞을 수 있다. 문제는 일부 적은 비율의 환자들이 초기에 심한 혈변이나 통증을 보일 수 있다는 점이다. 이들은 내시경적 소견으로도 중증 상태로 시작해 바로 응급실로 오는 경우도 있다.

이들에게도 경증 약제부터 바텀업으로 접근하는 것은 적절하지 않다고 본다. 환자의 생명이 더 급하기 때문이다. 이렇게 초기부터 심각한 증상을 보이는 환자에게는 생물학적 제제를 예외적으로 먼저 쓸 수 있게 해준다면 환자들이 빠르게 회복하는데 도움이 될 수 있을 것이다.

-다양한 약물을 효과적으로 쓰기 위한 연구들도 진행되고 있나

=결국 장기적으로 효과를 관찰하는 연구가 필요하다. 일부 외국 데이터도 있지만, 아시아 인종에서는 어떤 차이가 있는지 비교분석할 필요가 있다.

최근 염증성 장질환을 일으키는 여러 요인 중 하나로 장내미생물이 부각되고 있어 이에 관련한 연구도 진행되고 있다. 장내미생물에 따라 환자들의 임상적 특징이 어떻게 다르게 나타나는지, 장내미생물에 따른 적합한 생물학적 제제가 있는지 살펴보는 연구다. 아직은 장내미생물만으로 특정 생물학적제제를 직접 연결짓기 힘들겠지만, (연구가 많이 이뤄진다면) 판단 기준의 한 요소로 작용할 가능성이 있다고 본다.

-생물학적 제제로 치료받는 환자 중 코로나19 백신 접종을 꺼리는 이들도 있을 것 같다. 백신 투약 주기를 어떻게 조절해야 하나?

=생물학적 제제의 면역 억제 기능이 백신 효과와 부작용에 영향을 미칠 수 있지 않을까 우려하는 사람들이 있다. 하지만 외국에서는 오히려 이들에게도 코로나19 백신 접종을 권장하고 있다. 우려할 만한 수준의 부작용이 일어나는 것은 아니기 때문이다. 오히려 염증성 장질환 환자들은 코로나19가 아니더라도 간염, 결핵, 독감 백신 등을 미리 확인하며 접종할 수 있도록 하고 있다. 이런 차원에서 본다면 코로나19 백신도 당연히 접종 가능하다.

다만 코로나19 백신 접종 시 백신에 의한 부작용인지, 생물학적 제제로 인한 부작용인지 명확히 구분이 안될 수 있기 때문에 생물학적 제제 투여 전 2주 정도의 간격을 두는 것이 좋다.