진통제 청구불일치·약국 조제료 야간가산 자율점검 확정

• 복지부-심평원, 올해 상·하반기 총 7개 항목 순차실시 예고

[데일리팜=김정주 기자] 보건당국이 올해 상반기에 해열·진통·소염제(주사제) 구입·청구불일치를, 하반기에는 약국 조제료 야간가산을 자율점검을 기획하고 28일 사전예고 했다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 약국과 의료기관에 통보하고 부당·착오 청구내용을 자발적으로 시정해 부당청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다,

보건복지부와 심사평가원에 따르면 올해 자율점검은 상반기 신규 3개 항목과 하반기 4개 항목으로 구성돼 총 7개 항목이 확정됐다.

◆해열·진통·소염제(주사제) 구입·청구 불일치 = 급여 청구의 기본 원칙은 실제로 조제·투약한 용량을 기준으로 청구하는 것이다.

그러나 해열, 진통, 소염제(114제제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 올해 신규 점검 이슈로 확정됐다.

◆약국조제료 야간가산 = 약국 조제료의 야간·공휴 가산은 평일 18시(토요일은 13시)부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제 기본료, 복약지도료·조제료 소정점수의 30%를 가산한다.

또한, 약국 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제 기본료, 복약지도료)을 차등 지급한다. 복지부와 심평원에 따르면 그간 자율 점검 실시(150개소) 결과, 약국 조제료 야간·공휴일 가산 착오청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인돼 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

이 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 '단순·착오청구'에 해당돼 자율점검 항목으로 연계하였다는 게 당국의 설명이다.

◆한방 급여약제 구입·청구 불일치 등 = 당국에 따르면 그간 자율점검 실시(415개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인돼 올해에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

단순·복합·특수 작업치료도 항목에 포함됐다. 원칙적으로 작업치료는 실시 인력, 방법과 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분하여 급여 비용을 산정한다.

그러나 실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구하지만 단순 작업치료나 복합 작업치료 시행 후 높은 수가(특수작업치료)로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

◆기타 = 조영제(주사제) 구입·청구 불일치도 점검 항목 이슈로 포함됐다. 당국에 따르면 조영제(주사제)를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

의치조직면 개조도 포함됐다. 의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하며 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정해야 함에도 그간의 자율점검 실시(102개소) 결과, 첨상(직접법) 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구와 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 올해도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

심사평가원은 이달부터 작업치료 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고, 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행할 예정이다.

한편, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다.

복지부 이상희 보험평가과장은 "자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 잘못 청구한 것을 발견한다면 그러한 사실을 심평원에 알려 주시기 바란다"며 "대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라"고 당부했다.