절개수술 통증 관리는 펜타닐?…'어나프라주'가 공식 깼다

• 오피란제린, 마약성 진통제 없이 '동등 진통' 입증
• 김덕경 교수 "오피란제린 단독군, 오피오이드 사용량 4분의1로 급감"

삼성서울병원 김덕경 교수

[데일리팜=이정환 기자] "호흡 억제, 장 기능 회복 지연으로 인한 퇴원일 연기, 섬망·인지기능 저하로 인한 치매 위험 증가 등 마약성 진통제 부작용 우려 없이 비마약성 오피란제린으로 통증 조절 효과를 입증했다는 게 이번 연구 의미이자 시사점이죠. 추가 연구가 진행되고 사용례가 쌓이면 환자 부작용 축소, 입원일수 감소 등으로 사회적 비용과 건강보험재정 절감 효과도 기대해 볼만 합니다."

중등도 이상 통증을 동반하는 수술 후 통증 관리에 쓸 약물은 마약성 진통제뿐이란 공식을 깨뜨릴 신약이 국내 출시되면서 임상현장 의료진들의 기대감은 증폭중이다.

오피란제린을 주성분으로 한 '어나프라주'는 비보존제약이 시판허가를 획득한 비마약성 진통제로, 최근 연구자 임상에서 마약성 오피오이드(아편) 계열 약물과 동일한 수준의 통증 관리 능력을 입증하면서 마취통증과 의료진들의 새로운 선택지로 입지를 굳히고 있다.

지금까지 대장 절제 복강경 수술, 암 수술 등 절개술 이후 환자에게 줄 수 있는 약물은 펜타닐, 모르핀 등 마약성 진통제에 의존하는 경향이 컸다. 하지만 오피란제린이 마약성 진통제 병용 없이도 충분한 진통 효과를 보이면서 수술 후 통증 조절 패러다임을 빠르게 재편해 나갈 것이란 의료진 분석이 나온다.

10일 삼성서울병원에서 어나프라주 연구자 임상을 주도한 김덕경 마취통증과 교수를 만나 '오피란제린 단독-펜타닐 병용 투여군 비교 연구'의 임상적 시사점과 건강보험재정 등 사회적 의미에 대한 견해를 들었다. 

김덕경 교수는 복강경 대장절제수술을 받은 환자 63명을 대상으로  펜타닐 400마이크로그램(μg)과 어나프라주 1000밀리그램(㎎)을 PCA(환자 자가 투여 주사제) 펌프에 함께 탑재한 군과 펜타닐 없이 어나프라주 1000㎎만 단독 탑재한 군 간 수술 후 통증 조절 능력을 비교했다.

어나프라주 단독 투여 때 마약성 진통제 병용군과 견줘 얼마만큼의 통증 억제 효과를 볼 수 있는지 확인하는 게 연구 목표다. 김 교수는 연구 결과 어나프라주 단독 투여만으로 펜타닐 병용과 동등한 수준의 진통 효과를 확인했다고 밝혔다.

"오피란제린 단독군, 펜타닐 병용군과 진통효과 동등 확인"

김 교수는 연구 결과 수술 후 통증 관리에서 오피란제린을 단독 투여한 군의 마약성 진통제 투여량이 펜타닐+오피란제린 병용군 대비 월등하게 적었는데도 통증 감소량은 동등 수준이었다고 짚었다.

수술을 끝마친 환자에게 PCA 진통제만으로 통증이 잡히지 않을 때에는 구제약물로 마약성 펜타닐을 추가로 제공했다. 연구 결과 수술 후 24시간 안에 사용된 총 오피오이드 펜타닐 사용량은 큰 차이를 보였다. 

펜타닐 병용군은 총 443μg이 쓰인 반면 오피란제린 단독군은 99μg 투여에 그쳤다. 단독군에 쓰인 마약성 진통제 양이 병용군의 4분의 1 미만 수준이었던 셈이다.

이를 두고 김 교수는 "오피란제린 단독군과 펜타닐 병용군 간 진통 효과에 차이가 없다는 사실이 확인된 게 이번 연구의 가장 큰 시사점"이라며 "특히 오피란제린군은 구제약물로 투여된 펜타닐 사용량이 99μg에 불과해 매우 적었다"고 설명했다.

김 교수는 "상당한 통증이 동반되는 대장절제술은 물론, 상대적으로 통증이 덜한 유방절제술이나 갑상선 절제술, 편도절제술 등은 처음부터 오피란제린 단독으로 써도 충분히 승산이 있을 것"이라면서 "이중맹검으로 실시된 임상 과정에서 어떤 환자가 오피란제린 단독이고, 어느 환자가 펜타닐 병용군인지 구분할 수 없을 정도였다. 오피란제린 단독군의 통증 조절 효과가 확인된 셈"이라고 부연했다.

"마약성 진통제 사용량 축소, 통증 조절 대원칙…오피란제린 해법 기대"

김 교수는 수술 후 통증 조절의 기본이 되는 대원칙은 펜타닐로 대표되는 마약성 진통제 사용량 자체를 최소화하는 것이라고 강조했다.

마약성 진통제 투여 최소화가 대원칙인 이유는 투여 후 중증 부작용인 환자 호흡 곤란 가능성, 환자 장 기능 회복 속도가 크게 지연되는 부작용이 있는데다 고령환자의 경우 헛것이 보이는(환시) 섬망 현상이나 인지능력 저하를 심화시켜 치매 위험을 높이는 부작용이 우려되기 때문이다.

아울러 마약성 진통제의 대표적인 우려점인 환자 의존성 문제도 펜타닐 투여량을 줄여야하는 원인으로 꼽힌다.

지금까지는 마약성 진통제의 통증 감소 탁월성을 이유로 마약성 진통제 부작용을 감수하며 쓸 수 밖에 없었지만, 비마약성 오피란제린 국내 허가·출시로 마약성 진통제를 완전 대체하거나 사용량을 크게 줄일 수 있는 환경이 마련됐다는 게 김 교수 설명이다.

김 교수는 "펜타닐 등 마약성 진통제는 수술 후 쓰기에 진통 효과가 가장 좋다. 지금까지는 대체할 수 있는 약물 자체가 없고 쓰더라도 마약성 진통제 투여량을 소폭 줄이는 수준이었다"면서 "그럼에도 임상현장에서 의료진들이 수술 후 통증 조절 때 추구하는 대원칙은 마약성 진통제 사용량을 최대한 줄이는 것"이라고 강조했다.

그러면서 "그 이유는 마약성 진통제는 아주 드물지만 투여 환자의 호흡을 억제하는 치명적인 부작용이 있고, 위장관 수술의 경우 환자 장 기능 회복 속도를 지연시키는 부작용이 있기 때문"이라며 "장 내 가스(방귀)가 배출됐는지 여부로 기능 회복을 판단하는데, 마약성 진통제는 투여량이 많을 수록 비례해서 환자 장 기능 회복이 늦어지고 결과적으로 퇴원일을 늦춘다"고 피력했다.

그는 "특히 마약성 진통제 사용과 비례해 수술 후 섬망 현상을 호소하거나 고령환자는 수술 후 인지기능 저하로 치매까지 이어지는 상황이 빈번하다"며 "결국 오피오이드 계열을 적게 써서 중증·경증 부작용 위험을 줄이고 재원일 수를 줄이는 게 의료진 목표인데, 이번 오피란제린 연구로 대원칙을 크게 달성할 수 있게 됐다"고 했다.

오피란제린 단독 투여로 펜타닐 병용군과 동등한 수준의 통증 조절 효과가 확인된 만큼 의료진이 중등도 이상 수술에서 마약성 진통제를 배제하고 부작용 위험없이 자신있게 쓸 수 있는 진통제 옵션이 새로 생겼다는 얘기다.

"투여 사례 부족, 풀어야 할 숙제…의료진 경험 쌓이면 마약성 완전 대체 기대"

오피란제린이 마약성 진통제 시장을 대체하기 위해 필요한 숙제로 김 교수는 의료진과 환자들의 투여 경험례가 크게 늘어나야 한다는 점을 꼽았다.

오피오이드 계열 약제 외 쓸 만한 진통제가 없는 현실에서 오피란제린 투여 사례가 다면적으로 늘어야 마약성 진통제 비중을 공격적으로 줄여나갈 근거가 쌓인다는 취지다.

김 교수는 "마약성 진통제 외 가장 많이 쓰는 게 소염진통제 복합 주사제인데, 효과를 최대로 잡아도 마약성 진통제의 30% 수준밖에 안 돼서 부족하다"며 "해외 허가된 비마약성 약물은 경구용 제제인데다 진통효과가 떨어진다. 오피란제린에 기대를 걸 수 밖에 없는 이유"라고 했다.

김 교수는 "오피란제린이 아직 투여 경험과 환자 증례가 부족한데, 사례가 쌓일수록 마약성 진통제를 완전히 대체하거나, 투여량을 대폭 축소할 수 있게 될 것"이라고 기대했다.

오피란제린 투여 환자의 부작용이 없는 배경에 대해 김 교수는 '이중 타깃 진통 기전' 영향일 수 있다고 분석했다.

오피란제린은 GlyT2(글라이신 수용체 2형) 억제와 5-HT2A(세로토닌 수용체 2A형) 차단으로 통증을 조절하는데, 이 지점이 부작용은 없으면서도 진통 효과를 보이는 연구 결과로 이어졌다는 평가다.

김 교수는 "연구를 진행하면서 느낀 특이점은 오피란제린 투여군이 호소하는 부작용이 거의 없었다는 점"이라며 "중추신경계 작용하는 약인데 부작용이 없다면 진통 효과도 미흡하지 않을까라는 우려가 있었지만, 동등 진통 효과를 확인했다"고 설명했다.

그는 "글라이신과 세로토닌을 말초와 중추에서 동시에 차단해서 통증을 조정하는 게 오피란제린"이라며 "중추신경 진통 기전이 완전 차단이 아닌 부분 차단하는 방식이란 점에서 진통 효과를 보이면서도 부작용은 없는 결과로 도출된 것으로 보인다"고 덧붙였다.