온라인 신고로 임의 대체조제 위반약국 실사

• 심평원, e-신고센터 현황…191개 요양기관 신고 접수

요양기관의 허위·부당청구를 온라인으로 신고할 수 있도록 개설된 'e-신고센터'로 접수된 신고를 통해 임의 대체조제 등 약국 5곳이 현지조사를 받은 것으로 나타났다.

건강보험심사평가원은 요양기관의 진료비 부당청구 신고에 대한 국민들의 접근성을 향상시키기 위해 지난해 5월부터 기존 서면으로 신고를 받던 것에서 인터넷 등을 통한 신고가 가능하도록 온라인 신고 시스템을 도입한 바 있다.

8일 심평원의 '진료비 부당청구 e-신고센터 운영현황'에 따르면 신고센터를 개설한 지난해 5월 이후 1년 동안 요양기관 191곳에 대한 신고가 접수돼 이 가운데 30곳에 대한 현지조사가 실시된 것으로 집계됐다.

이 가운데는 증거자료가 미흡한 요양기관 10곳에 대한 신고를 해당 부서가 직접 심사부에 위법사실 확인 등을 요청해 추가로 4개 기관의 부당혐의를 포착하고 조사를 의뢰한 건도 포함돼 있다.

온라인 신고센터를 통해 접수된 민원을 근거로 현지조사가 실시된 기관은 요양기관 종별로 의원이 14곳으로 가장 큰 비중을 차지했으며 병원 6곳, 약국 5곳, 종합병원 4곳, 한의원 1곳 등의 순으로 이어졌다.

이들 요양기관 중 지난 4월 현재 26곳에 대한 현지조사가 완료된 상황이며 23곳에서는 실제 허위·부당청구가 적발된 것으로 집계됐다.

특히 허위·부당청구가 확인된 23곳의 요양기관에서 신고자의 제보내용과 일치하는 부정청구가 적발된 22곳에 이르러 온라인 신고를 통한 부정청구 조사가 실익을 거두고 있는 것으로 분석됐다.

적발유형별로는 ▲본인부담금 과다징수가 요양기관 7곳 ▲입·내원일수 증일이나 허위청구 6곳 ▲산정기준위반 청구 5곳 ▲비급여대상 진료 후 이중청구 ▲미실시 진료 급여청구, 무자격자 실시한 급여비 청구, 임의 대체조제 등이 각 1곳에서 확인됐다.

현지조사를 통해 신고가 사실로 확인된 요양기관에는 임의 대체조제 청구(1곳)와 차등수가 산정위반(3곳) 등의 약국도 포함되면서 약국가의 주의가 요구되는 상황이다.

이처럼 온라인 신고센터가 가시적 성과를 거두고 있는 상황이지만 전체 신고 가운데 요양기관의 부정청구와 직접적인 연관성이 부족한 신고의 비율도 높다는 점은 개선해야할 과제로 보인다.

실제로 지난 1년 동안 접수된 191개 기관에 대한 신고 가운데는 진료비 확인신청 55건(28.8%), 단순질의 29건(15.2%), 구체성 결여 8건(4.2%) 등으로 만만치 않은 비중을 차지했다.

심평원은 "급여대상 여부 확인신청 등 신고처 착오는 지난 3월 건강보험재정 지킴이로 명칭을 변경한 후 대폭 감소됐다"며 "의료법 위반 등 조사범위를 벗어난 신고는 관할 지자체에 해당 사실을 통보하고 있다"고 설명했다.

심평원은 "e-신고가 요양기관의 진료비 부당청구 신고거점으로 정착될 수 있도록 홍보를 강화하고 신고가 원활히 이뤄질 수 있도록 미비점을 지속적으로 개설·보완해 나갈 예정"이라고 밝혔다.