장기복용중 급여기준 확대, 보험적용 '마찰'

• 건보공단, '처방 당시 급여기준' 초과 땐 부당이득금 환수

B형간염 환자 A씨는 ‘ 헵세라정’을 90일분 장기 처방받아 복용하던 중 보험급여비용 8만9300원을 환수하라는 통보를 받았다.

의약품 복용기간중 헵세라정의 급여 제한일수가 2년 6개월(실투약일수 913일)에서 2년 9개월(1004일)로 확대됐지만, A씨는 보험 혜택 범위가 늘어나기 전 처방을 받았다는 이유로 개정 전 급여기준을 적용받았다.

이처럼 처방 당시 급여기준과 복용 경과기간 중 급여기준이 다른 사례는 환자 민원이 자주 발생할 수 있는 사안.

공단 "새 급여기준 적용, 약 복용일 아닌 진료개시일 기준"

17일 건강보험공단의 이의신청 처리 결과(2008년)에 따르면 공단은 이같은 사례로 보험급여비용 환수 처분의 부당성을 제기한 A씨의 이의신청을 기각, 보험급여일수 초과분에 상응하는 금액을 환수했다.

헵세라정의 경우 2007년 10월 31일까지는 최장 2년 6개월까지 보험적용(보건복지가족부 고시 2007-7호)이 가능했으나, 11월 1일부터 평생 보험적용 기간이 2년 9개월(복지부 고시 2007-97호)로 늘어났다.

반면 A씨는 급여기준 개정 전인 9월 4일 해당 약제 90일분을 처방받아 급여기준 개정 후인 12월 초순까지 계속 복용하던 상황이었다.

A씨가 2005년 5월 17일부터 헵세라정을 복용한 점을 감안하면, A씨의 총 투약일수는 928일.

A씨는 급여기준 확대 전 약제를 처방받았더라도 실제 복용은 급여기준 개정 후 이뤄졌으므로 환수 처분이 부당하다고 주장한 반면 공단은 처방 당시 보험급여기준(급여제한일수 최대 913일)을 초과한 15일치 급여비용을 부당이득금(건강보험법 제52조 제1항)으로 판단했다.

공단은 이와관련 “법령 등 개정에 따른 제도 변경시점은 그 시행일을 기준으로 하는 것"이라며 "약제 요양급여는 요양기관에서 환자에게 약제를 지급한 때 완료되는 것”이라고 명시했다.

공단은 따라서 “헵세라정의 보험급여 기준이 바뀌었더라도 새 기준의 적용일은 실제 약을 복용한 날이 아닌 진료 개시일로 보는 것이 타당하다”고 강조했다.