몰래 남친 만나려다 아파트서 추락 '급여'

• 부당이득 환수처분에 이의신청…공단, “고의 아니다” 수용

고의사고 확정증거 없이 요양기관 임의 비급여 '안돼'

부모 몰래 남자친구를 만나려고 아파트 창문 밖으로 외출을 시도하다 다친 여성이 비급여 치료비에 이의를 제기해 결국 보험혜택을 받아냈다.

부부싸움 때문에 자해를 한 것으로 오해받아 건강보험 진료비를 환수당했던 사람도 만취상태에서 다친 사실이 뒤늦게 확인돼 해당 금액을 돌려받았다.

30일 건강보험공단이 심의한 이의신청 사례에 이같은 사건 사고가 포함돼 눈길을 끌었다.

현행법상 고의 및 중과실에 따른 범죄행위로 인한 상해, 자해 등은 급여를 제한하고 있으나, 가입자 수급권 보호를 위해 그에 따른 치료비용은 일단 보험 적용한 뒤 사후 확인을 통해 부당이득금을 환수하고 있다.

이같은 사건·사고로 상해가 발생한 경우 ‘고의성’ 판명이 쉽지 않은 만큼, 애초 ‘고의사고’로 판단돼 환수당한 급여비용을 이의신청으로 되돌려받는 사례가 종종 발생하고 있는 것.

최근 공단이 이의신청 심의를 통해 보험급여를 인정한 사례를 보면 한 신청인은 옷가지를 묶어 만든 줄에 의지해 아파트 7층 창문 밖으로 내려가던 중 6층 높이에서 떨어져 다쳤다.

부모님 몰래 남자친구를 만나기 위해 1층으로 내려가다 변을 당한 것.

당시 공단은 신청인이 이같은 일이 일어나거나 일어날지도 모른다는 사실을 알면서 창문 밖으로 내려가는 중과실을 범했다고 판단, 보험급여비용을 환수했으나 이의신청 심의 결과 고의사고로 보기 무리한 정황을 재확인하면서 환수를 취소했다.

실제 요양기관 진료기록에과 112순찰대 근무일지에도 이같은 사실이 명시돼 있지만, 고의적 자해나 자살 목적으로 투신했다는 확정적 증거는 없는 것으로 파악됐다.

또 다른 신청인은 자책에서 우측 손목이 찢어지는 사고로 자뼈동맥이 손상되는 부상을 입고 건강보험 급여를 받았다.

이 사건은 당시 출동한 119 구급대 활동일지에 ‘손목자해’로, 최초 방문한 요양기관 진료기록에는 ‘부부싸움 중 칼로 자해…’로 기록돼 고의사고로 판단었다.

그러나 요양기관 간호정보조사지에는 “술 취한 상태에서 유리에 수상…”이라는 내용이 기록돼 일치하지 않았다.

공단은 이와관련 “부상과 관려된 도구(칼 또는 유리)가 명확하게 입증되지 않았고, 사진상 확인되는 수진자 상처가 불규칙하게 찢어져 있어 예리한 칼보다는 유리 등에 의해 발생된 것으로 보인다”며 “만취 상태에서 몸을 가누지 못해 창문으로 넘어지면서 다쳤다는 신청인 주장을 배척하기도 어렵다”고 결정했다.

특히 이같은 상해 사건의 경우 요양기관은 일단 보험으로 진료한 뒤 공단에 '급여제한 여부 조회서'를 보내 사후 확인하는 것이 원칙이지만, 일선 요양기관에서 임의로 급여를 제한해 비급여 진료비를 징수하는 사례도 발생하는 것으로 확인됐다.

공단 관계자는 “행위 당사자의 의사가 객관적으로 확인되지 않은 상태에서 확정적 고의사고로 단정해 수급권을 제한하는 것은 무리한 처분”이라며 “고의사고는 철저한 사실관계 확인을 통해 입증해야 하므로, 요양기관이 임의적으로 급여를 제한할 수 없다”고 말했다.