병의원·약국 1000여곳 현지조사 연내 시행

• 심평원, 허위청구 요양기관 명단공개 연말 시행

올해 전체 병·의원과 약국 1000여곳을 대상으로 현지조사가 진행될 전망이다.

지난해 건강보험 법령 개정을 통해 근거를 마련한 허위청구기관 명단 공표는 올해 말경 첫 사례가 발생할 것으로 예상된다.

6일 건강보험심사평가원이 종합병원급 이상 실무자를 대상으로 실시한 현지조사 및 민원 실무 공개강좌 내용에 따르면 올해 복지부와 심평원은 전체 요양기관(의료급여기관 포함)의 1.2% 수준인 1000여곳 규모 이내에서 현지조사를 실시할 전망이다.

복지부와 심평원은 지난해에도 부당청구 상시감시시스템을 활용, 부당 개연성이 높은 1018개 기관을 상대로 현지조사를 실시했으며, 부당수급액 환수 규모는 180억원 상당으로 추계된다.

이같은 금액은 현재 정산중인 금액은 반연되지 않은 수치로, 정산 결과가 추가로 취합될 경우 다소 늘어날 것으로 보인다.

현지조사 실무를 지원하고 있는 심평원 주종석 급여조사부장은 이날 설명회에서 “부당 개연성이 높은 기관을 선별해 통상 1% 남짓 수준에서 현지조사를 수행해 왔다”면서 “조사표본을 더욱 확대해야 한다는 요구가 지속적으로 제기되고 있지만, 올해도 예년 수준에서 조사가 진행될 것으로 보인다”고 예상했다.

특히 올해부터는 허위청구기관 처분 강화를 위한 제반 준비가 본격화될 것으로 보여 주목된다.

먼저 지난해 3월 법령개정을 통해 시행 근거를 마련한 허위청구 요양기관 공표제가 올해 말경 가시화될 전망이다.

현행법상 허위청구 금액이 1500만원 이상이거나 허위청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 명단을 공개하도록 하고 있다.

또 올해 4월경 법령 개정을 통해 요양기관 행정처분 감경기준이 마련됐지만, 허위청구기관은 감경 대상에서 제외된다.

주 부장은 이와관련 “작년 9월 28일 청구분부터 법령을 적용받도록 되어 있어 현지조사 정산이나 이의신청 등 사후관리 절차를 감안, 이르면 올해 말경에는 첫 사례가 나올 것”이라고 예상했다.

아울러 올해 ▲본인부담금 과다징수 자율시정통보제 ▲자진신고제도 지침화 ▲자율시정통보제 지표 개선 등 제반 작업도 올해 중점 사업에 포함돼 있다.

본인부담금 과다징수 자율시정통보제의 경우 통계분석 등 지표화와 관련된 연구용역을 심평원에서 진행하고 있으며, 연내 공론화를 거쳐 실질적인 기전을 마련할 것으로 예상된다.

또 행정처분 기관의 편법 행태를 차단하는 차원에서 약국 원외처방 조제내역 감시를 통한 행정처분 이행실태 점검이 본격화된다.

심평원은 이를 위해 올 직제개편에서 실무 조직내 이행실태 조사 전담 기능을 별도로 분리하고, 기존 정기·기획·특별·긴급·이행실태 점검 등으로 세분화했던 현지조사 체계를 ▲정기 ▲기획 ▲이행실태 점검으로 단순화했다.

한편 올해부터는 기존 주6일 체제로 가동됐던 현지조사를 주5일 단위로 실시하는 방안도 추진된다.

주 부장은 “실무 지원 체계 개선과 더불어 현지조사 대상기관 선정부터 사후관리까지 단위업무별 품질을 개선해 투명화하는 작업도 진행중”이라며 “내부통제 시스템을 마련해 투명성을 제고할 계획”이라고 말했다.