약국, 원거리 의원과 담합…가짜환자 양산

• 심평원, 분업 위반 의약담합 허위·부당청구 사례 공개

약국이 원거리 의원들과 담합해 실제 내방하지도 않은 환자 명단을 허위청구에 활용하는 등 불법 청구행태가 점차 대범해지는 것으로 나타났다.

약국이 원외처방전도 없이 의약품을 조제한 후 건강보험증에 등록된 환자 가족 명단을 원거리 의원 여러 곳에 돌리거나 제약회사 직원이 지인 명단을 요양기관에 제공하는 등 가짜 환자 만들기 수법이 다양해지고 있다.

대한병원협회가 3일 건국대학교 새천년관 대공연장에서 주최한 ‘제21차 보험연수교육’에서 는 현지조사현황을 토대로 심평원이 유형화한 허위·부당청구 사례가 공개됐다.

먼저 실제 진료 사실 없이 약국과 의료기관이 환자 명단을 공유하는 허위청구 행태가 심각했다.

이같은 구조에서 약국이 구심점 역할을 맡고 복수 의원과 담합에 따른 부당 이득을 취하는 수법을 활용했다.

모 약국은 인근 의원과 원거리의원을 포함한 의료기관 5곳과 문어발 담합을 벌였다.

이 약국은 A의원과 1차 답합을 통해 내원환자 의약품을 원외 조제한 후 환자 건강보험증을 활용해 가족 명단을 원거리 의원 4곳에 돌렸다.

제약회사 직원이 지인이나 친척의 명단을 의료기관과 약국에 제공해 처방약 판매 실적을 올리고 의료기관은 진찰료를, 약국은 조제료를 허위청구하는 알려진 수법도 여전했다.

의료기관에서는 조제 의약품을 택배 배송한 후 재진료를 허위 청구하는 단골사례가 적발됐다.

모 의원은 1회 내원시 298일치 의약품이 필요한 환자에게 14일분만 처방하고 나머지 14일분은 택배로 배송하도록 한 뒤 보호자 내원 재진료 50%를 부당하게 청구했다.

또 다른 의원은 다른 의원 대표자 이름으로 진료비를 부당청구했다가 원외처방약제비를 포함한 진료비를 모두 환수 처분 당했다.

심평원은 사례공개를 통해 “의약분업 절차를 위반, 조제 후 환자 명단을 의료기관에 전달하고 원외처방전을 일괄 방행하는 식의 허위 부당청구가 여전히 발생하고 있다”며 “허위 부당청구한 진찰료와 약제비 전액은 환수 대상”이라고 강조했다.