착오청구 사전구제 신청기한 90일로 연장

• 심평원, 재심사조정청구 기한 조정…7월부터

1단순착오청구에 따른 요양급여비용 삭감시 권리구제 기간을 단축하는 방편으로 도입된 재심사조정청구 제기 기간이 현행 60일에서 90일(청구서를 받은날부터 30일 이내 심사처리)로 연장된다.

현재 요양기관 심사조정 구제 방편으로는 재심사조정청구와 이의신청 기간이 60일과 90일로 상이한 가운데, 일선 요양기관에서 재심사조정청구 기간 경과로 인한 이의신청이 빈발한 데 따른 것.

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 요양기관이 요양급여비용 심사 조정을 소명하고자 할 경우 이의신청 이전 권리구제를 검토해 처리 절차를 단축하도록 하는 재심사조정 청구 제기 기간을 오는 7월 1일부터 연장한다고 밝혔다.

현재 요양기관 행위, 약제 등 금액 산정착오, 증빙자료 미제출, 코드착오, 장비신고누락, 상병누락 등 단순 착오청구 발생시 구제 통로인 재심사조정 청구와 이의신청 기간이 60일과 90일로 각각 달라, 기간 촉박으로 사전 구제제도를 활용하지 못하는 사례가 발생하고 있다.

심평원은 “재심사조정청구 기간 촉박에 따라 단순착오청구가 이의신청으로 이행, 이의신청 증가요인으로 작용하고 있다”며 “이의신청건 중 의학적 타당성을 요하지 않는 단순착오청구건을 재심사청구로 유도할 경우 조속한 권리구제가 가능하다”이라고 연장 배경을 설명했다.

한편 심평원의 지난해 재심사조정 건수와 이의신청 건수를 비교해 보면 실제로 이의신청 절차를 통하지 않고도 신속히 구제를 받을 수 있는 단순착오청구가 이의신청으로 이행된 건이 많은 것으로 나타났다.

지난해 재심사조정 청구 총 363건 중 253건이 구제 결정된 가운데, 이중 65.7%에 달하는 23만9000건이 요양기관 단순착오청구로 나타났다.

또 이의신청 접수된 36만2000건 중 13만8000건이 구제된 가운데, 23.65에 달하는 8만5000건은 천건(23.6%)은 이의신청 없이 사전구제가 가능한 단순착오청구로 집계됐다.