치매약-확대, 향정약-유지, 우울증약-보류

• 복지부, 95항목 급여기준 확대…일부 약제 추진 난항

임의비급여 갈등 해소를 위한 대폭적인 급여기준 완화 방침에도 불구하고 개선과제에 포함된 일부 약제의 급여확대 논의가 진척을 보지 못하고 있다.

오·남용이나 중독 등이 심각하게 우려되는 등 의학적 문제가 없는 약제는 모두 급여권으로 수용한다는 기본 방향에도 불구하고 이들 약제는 이해단체 이견 조율이나 보험재정 확보 상황에 따라 희비가 판가름날 전망이다.

단위:개

26일 복지부와 심평원의 ‘약제급여기준 개선 추진현황’에 따르면 지금까지 약제급여개선T/F가 검토한 177개 항목 중 95개 항목의 급여기준이 대폭 확대됐다.

65개 항목은 급여기준을 신설하거나 불인정기준을 삭제해 적극적으로 보장 범위를 넓힌 유형이며 30개 항목은 일부 불인정 기준을 환자 본인부담으로 이양한 유형이다.

대표적으로 진단기준을 벗어날 경우 급여를 인정하지 않았던 철결핍성 빈혈치료제나 2차 약제로 급여가 제한됐던 결핵치료제(가티블록사신 경구제 등), 알쯔하이머형 치매치료제(도네페질HCI 제제 등) 등의 투여 제한 기준이 삭제됐다.

위염 등 증상 예방목적으로 병용 투여를 금지했던 소화기관용제(디클로페낙 소디움50mg+미소프로스톨0.2mg) 등은 병용 제한 기준을 없애 진료의사의 재량권을 대폭 수용하기로 했다.

기존 고시로도 급여기준을 제한한 것은 아니지만 해당 약제, 단가, 사용량 등을 명시해 요양기관에서 제한으로 인식했던 흡입마취제들도 사용량 초과시 소견서를 첨부하면 급여가 인정된다.

심평원, 요양기관 대상 설명자료 발췌(6월26일)

반면 우울증치료제 등 37개 항목은 추가 검토가 필요한 상황이다.

'벤라팍신HCI 경구제', ‘부프로피온HCI 경구제’, 'SSRI' 등 대표적인 우울증치료제들은 복지부가 제한 기준을 삭제를 통한 급여 확대를 고려하고 있음에도 불구하고, 관련 단체의 이견으로 논의가 지연되고 있다.

이들 품목은 정신과 이외 타 진료과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여 60일까지만 급여를 인정하고 있어 타과 사용 제한 삭제 요구를 두고 논란이 일고 있다.

이외 정부의 보장성 확대 로드맵에서 우선순위를 차지하고 있는 약제들도 실제 급여 완화 여부를 속단할 수 없는 상황이다.

‘리스페리돈 주사제’, ‘골다공증 약제’. ‘세레브렉스캅셀’, ‘에리드로포이에틴주사제’ 등 5개 항목은 보험료 인상 등 보장성 확대 재정확보 방안 마련을 전제로 검토를 보류한 항목이다.

이외 오·남용이 우려되는 메로페넴제제, 페플록사신 경구제 등 항생제 9항목과 칼시포트리올 외용제, 칼시트리올 외용제 등 스테로이드제제 3항목, 약물 중독성이 우려되는 마약류 의약품 하이드로몰폰 경구제 등 총 13개 제제는 급여기준 확대 대상에서 제외, 현행 기준이 유지된다.

한편 행정당국은 추가 검토 과제와 별개로 “급여확대 우선순위를 고려해 급한 불은 껐다”며 긍정적인 효과를 기대하고 있지만, 보험재정에서 충당하지 못하는 부분을 환자 본인부담을 대폭 이양했다는 점에서 일부 반발이 우려된다.

심평원 급여기준부 관계자는 “임상 현장에서 진료상 필요에 따라 기준을 초과할 수 밖에 없었던 불요불급한 유형들을 우선적으로 고려했다”면서 “환자 본인부담으로 전환한 약제들은 용법 용량과 투여기간을 일정부분 제한하는 쪽으로 경제적 보완장치를 마련했다”고 설명했다.

심평원은 이같은 급여기준 개선 방향을 약효군별, 유형별로 정리해 조만간 홈페이지에 게재한다는 방침이다.